Ansökan om utdelning från Uppsala kommuns donationsstiftelser
(gäller endast folkbokförda i Uppsala kommun)
OBS! Ansökan skall vara inne den 16 oktober 2015. Ansökan ska vara fullständigt och tydligt ifylld.
Endast en ansökan per hushåll.
Sökandens personuppgifter
Efternamn
Förnamn
Personnummer (10 siffror)
Yrke/sysselsättning
Telefon
Bostadsadress
Postnummer och ort
E-post
Eventuellt bidrag önskas utbetalt till
Bank
Clear nr
Konto nr
Make/maka/sambo
Efternamn, förnamn (v.g. texta)
Yrke
Personnummer (10 siffror)
Hemmavarande barn upp till 21 år utan egen inkomst
Namn (v.g. texta)
Personnummer (10 siffror)
Bostad
Boendeförhållanden
Typ av boende
ensamboende
sammanboende
egnahem/villa
hyresrätt
bostadsrätt
Tillgångar (uppge belopp/värde)
Bankmedel/aktier/fonder
Fastighet
saknas
Sökande/make/maka/sambo/barn
Skulder
Ange typ av skuld och belopp
Ränta per månad
Amortering per månad
Hälsotillstånd
Sökande/make/maka/sambo/barn
VAR GOD VÄND!
Rev 2015-06-12
Uppsala kommun, kommunledningskontoret, 753 75 Uppsala
Besöksadress: Stationsgatan 12 • Telefon: 018-727 00 00 (växel)
E-post: [email protected]
www.uppsala.se
Ändamål
Till vad söker ni fondmedel?
OBS! Alla inkomster skall uppges efter skatt
Inkomster per månad
efter skatt
Make/maka/
sambo/barn
Sökande
Följande utgifter
per månad
Lön
Hyra
Pension (inkl pensionstillskott,
ATP och bostadstillägg
Barnomsorg
Vårdbidrag
(exkl. omkostnadsdelen)
Underhållsstöd
Sjukpenning/sjukersättning/
föräldrapenning
Hemtjänst
A-kassa
Matdistribution
(inte maten)
Bostadsbidrag
Trygghetslarm
Utbildningsbidrag
Fackföreningsavgift
Studiemedel
(lån + bidrag)
Summa utgifter per
månad
Make/maka/
sambo/barn
Sökande
0
0
Barnbidrag/studiebidrag
Underhållsstöd
Försörjningsstöd
Eventuell skatteåterbäring 2015
Summa inkomster per månad
efter skatt
0
0
Övriga upplysningar
I samband med att du lämnar uppgifterna på blanketten/formuläret medger du att Uppsala kommun behandlar personuppgifterna om dig enligt
personuppgiftslagen (PUL). Enligt §§ 26 och 28 i samma lag har du rätt att, på skriftlig begäran, få information om och rättelse av de uppgifter
som behandlas.
Försäkran och underskrift
Jag försäkrar att de upplysningar som jag lämnat är sanningsenliga och fullständiga.
Datum
Sökandens underskrift
Datum
Make/maka/sambo underskrift
Ansökan ska vara inne den 16 oktober till:
Donationsstiftelserna
Kommunledningskontoret
753 75 Uppsala Kommun
Utdelning sker i december. Beslut meddelas per brev eller e-post. Beslutet kan inte överklagas.
Vid bifall sätts beloppet in på det konto du angivit i ansökan.