1. No category

TANNHELSETJENESTEN
Vedlegg nr.:……………………………..
TANNKLINIKK:…………………………..
Pasientens namn
Født dag månad år.
Adresse
Namnet til den som følgjer
Dato
Fra
Adresse
Reiserute
Til
Retur
Reisemåte *)
Km.
Beløp
/
20
*) Kvittering for reiseutlegg må leggjast ved.
Godtgjersle mottatt
/
20
Sum
kr
- Eigendel
”
Utbetalt
”
Attestert den
Mottakars underskrift
Tannlege/tannhelsesekretær