TANNKLINIKK: .....…………...…………………...
GODTGJERSLE TIL FØLGJE FOR TAPT ARBEIDSFORTENESTE
Namnet til den som følgjer:
Adresse:
Postnr.:
Skattekommune: …………………… Fødselsnr.: ………………………….
Pasientens namn: ………………………………………………
Reiserute
Dato
Fra
Kl.
Til
Lønnsnr.
Poststad
Skatte%: …………………
Født:……………………………………
Kl.
Reisemåte
Ant. timar Sats
SB
L/ART
Kontonr.
1
201
11702
Tapt arbeidsfort. ifølgje legitimasjon
120,00
………………….. den …………….
Attestert den ……………………….
Tilvist den ……………………
……………………………………..
Underskrift til den som følgjer
……………………………………..
Tannlege/tannhelseskretær
………………………………..
Fylkestannlegen i Telemark