Emnekurs i Idrettsmedisin
07.02.2017
Idrettsfysioterapeut Vibeke Koren
Vibeke Koren
Idrettsfysioterapeut
IOC Diploma In Sports Physical Therapies
Eier og Daglig leder Stavanger Idrettsklinikk
Tilknyttet Nextgeneration Olympiatoppen.
Redaksjonen til Tidsskriftet Norsk Idrettsmedisin.
Kneskader:
• Akutte.
• Belastingsskader.
Akutte kneskader
•
•
•
•
•
ACL
PCL
Sidebånd
Menisker
Patellaluksasjon
Belastningsskader
•
•
•
•
•
Patella tendinopati
Patellafemoralt smertesyndrom
Hoffa´s fettpute problematikk
Morbus Schlatters
Sinding-Larsen-Johansson
ACL rupturer
• https://www.youtube.com/watch?v=7NpKjTi8
sCQ
ACL rupturer
• Ca 4000 fremre korsbånds rupturer hvert år
• De fleste er unge og driver med idretter som
setter store krav til vridning i kneet, som fotball,
håndball og alpint .
• Halvparten opereres.
• Mange kommer aldri tilbake til idrett/toppidrett.
Mekanisme
•
•


Ryker oftest i full ekstensjon og valgus.
Typisk:
Ett beins landing i håndball med stivt kne.
Håndballfinte, hvor man har et vektskifte på et
stivt bein, med ekstensjon og valgus.
 Alpint: skituppen fanges i snø og man får en
svært rask valgus.
ACL rupturer
• Kontakt og dytt er dermed ikke typisk ved
fremre korsbåndsavrivninger.
(Vi VET at myke landinger på to sterke bein uten valgus forebygger ACL
rupturer)
ACL rupturer
• Ved en ACL ruptur får man en umiddelbar
smerte og svært rask hevelse. (noen svært få
unntak!)
• Pasient holder seg ofte på leggbein og
beskriver ofte tydelig at kneet gikk glapp eller
gikk ut av ledd.
ACL rupturer
• Klinisk diagnose stilles ved anamnese og
Lachmann og Pivot shift.
• Andre skader må utelukkes, de er vanlige.
• Tester på et hovent kne=falsk negativ test
• MR
• Akutt behandling: POLICE
Behandling
•
•
•
•
•
•
POLICE
Operasjon
Ikke operasjon: konservativ behandling
OBS: preop/postop rehab LIKE viktig!!
Rehab uansett operasjon
RETURN TO PLAY
Rekonstruksjon eller ikke?
• Økt fare for artroseforandringer i kne etter
ACL rupturer uavhengig operasjon eller ikke.
Dermed ikke et godt argument for operasjon.
• Idrettskarriere?
• Hva med oss andre?
Korsbåndet er som et bilbelte.
Rekonstruksjon?
JA:
Idretter hvor det er mye vendinger og kontakt, samt
mye friksjon i gulv ( håndball, basket, hockey, alpint,
snowboard etc). Unge utøvere som satser
Trolig:
Langrenn, friidrett,
Operasjon eller ikke?
• Kan trolig klare seg uten:
Ikke konkurrerende unge, jogging, løp,
styrketrening, langrenn, alpint..
Voksne, selv svært aktive.
Alle helt avhengig av et funksjonelt stabilt kne!
Operasjon/ikke operasjon
• «Individuals with preoperative quadriceps
strength deficits above 20% also had
persistent significantly larger strength deficits
two years after surgery» Eitzen et al BJSM 2009
Kriterier for ”Return to Sport”
•
•
•
•
Sidelik styrke > 90%

Single leg hop tests >90%

Utført med kvalitet
Uten hevelse, smerte, eller frykt for re-skade
Knestabilitet
• Et stabilt kne er avhengig av både passive og
aktive strukturer!
• Muskulær kontroll er ekstremt viktig!!
• Styrketrening må være progressiv og tøff nok
til å få utøver tilbake til idrett.
Menisk
Degenerative meniskskader
Basert på nye studier er de fleste enige om at disse
primært skal behandles med trening
• De viktigste elementene i behandlingen er:
• Bevegelse (=sykling)
• Quadricepsstyrke - gjerne høy belastning uten smerter
• Kommunikasjon!!
• Man kan være avventende med MR undersøkelse hvis
det ikke er klare mekaniske symptomer
Noen meniskskader bør faktisk opereres raskt!
• Bøttehankskade; kjennetegnes vanligvis av at
kneet ikke kan strekkes
• Ruptur i meniskroten; oppstår gjerne i full
fleksjon og kan gi langvarig hevelse, opplevd
instabilitet og ikke alltid preget av smerter....
• Låst kne skal henvises for akutt kirurgisk
vurdering!
Return to Play etter meniskskade
• 90 fotballspillere (42 laterale og 48 mediale)
• Signifikant lenger tid for Return to Play etter
laterale
• 6 x større sannsynlighet for RTP etter medial
• Laterale skader signifikant flere komplikasjoner
med smerte eller hevelse (69% vs 8%)
Nawabi et al. Am J Sports Med 2015
Mediale collaterale ligament
• 40% av alle alvorlige kneskader involverer MCL.
• MCL er dermed noe av det vanligste man kan
skade!
• Mekanisme: lett fleksjon med valgus.
• Ikke uvanlig sammen med ACL og mediale menisk
(unhappy triad)
Laterale collaterale ligament
• Skades mye sjeldnere men når det først skades
er det som regel mer komplisert!
• Det posteriolaterale kne inneholder kapsel,
bicepsssener, Popliteusapparatet og laterale
collaterale ligameter.
MCL og LCL
Grad 1: Smerte, men ingen gapping
Grad 2: Smerte, gapping, men endfeel
Grad 3, Smerte, gapping uten endfeel(typisk på
full ex)
• Grad 1 behandles med POLICE
• Grad 2-3 behandles med ortose i 4-6 uker
• Noen grad 3 opereres, spesielt i sammenheng
med andre kneskader som ACL rupturer og
posteriolaterale skader.
Patellaluksasjon
• Patellaluksasjoner og ACL rupturer er de to tingene
man oftest ser ved akutte hemartroser og store raske
ødemer.
• Kan være som følge av et direkte traume mot kne.
• Vanligst: utrotasjon av tibia med kraftfull kontraksjon
av Quadriceps.
• Noen er mer predisponert for patellaluksasjoner
(Trochlea Dysplasi)
Patellaluksasjon
• En patellaluksasjon skjer stort sett lateralt og
skader det mediale retinakel.
• Kan gi osteochondral skade og/eller avulsjon
av femur/patella.
• MR bør tas for å utelukke dette og andre
skader.
Behandling
• Reponeres som regel spontant, hvis ikke
reponeres den i lokalbedøvelse.
• Konservativ behandling (mobilitet, styrke,
stabilitet, Return to Play 3-6 mnd).
• Operasjon hvis osteochondral skade/avulsjon,
eller gjentatte luksasjoner.
Patella Tendinopati
• ”Jumper´s knee”
• Tre faser i en tendinopati:
1. Reaktiv fase
2. Forsinket tilhelning
3. Degenerativ fase
Cook. Purdam. 2009.
Patella Tendinopati
• Viktig i forhold til behandling!
• NSAID`S kan være effektivt i 1 fase, ellers har det lite
effekt.
• God dokumentert effekt på eksentrisk trening i fase 2
og 3 samt Heavy slow resistance training. Alfredson,
Kongsgaard)
• Hvis aktivitet reduseres!( Visnes, Silbernagel)
Tendinopati av tractus
iliotibialis/Runner´s Knee
• Tendinopati, 3 faser. Husk Jumper´s knee.
• Sitter lateralt på kne, ved feste til tractus
iliotibialis.
• Mye friksjon gir kompresjon av fettvev og
bursa: ikke glem det ved store smerter!
Fettvev er rikt innervert.
Behandling
•
•
•
•
Redusere løpsbelastning.
Sykle, svømme, løpe intervall, løpe motbakke.
Endre løpssteg, spesielt korte ned steg.
Hoftestabilitet for å unngå valgus, evnt såler.
Patellafemoralt smerteyndrom
• Funksjonell diagnose mer enn en strukturell
diagnose.
• ”tracking” problem av patella som gir smerter,
på mediale patellakant, under patella, eller
rundt hele patella.
Årsak?
• Nedsatt hofte-kne-ankel styrke/stabilitet,
dermed valgisering av kne (Obs, økt Q-vinkel).
• Økt fot pronasjon
• Lateralisering av patella gir irritasjon av
ligamenter rundt patella, samt brusk på
baksiden av patella (chondromalacia patella).
Symptomer
• Ofte smerter når man går ned trapper.
• Smerter/ubehag når man sitter trangt som på
kino, fly, i bil etc.
• Smerter ved knebøy.
Behandling av PFSS
• Øke styrke og stabilitet i hoft-lår (glut med)
• Redusere lateralt drag inn mot kne (såle, tøye)
• Tapeteknikker for å avlaste kne/redusere
lateralt drag.
Hoffa´s fettpute
• Rikt innervert struktur i kne, derfor svært
smertefull.
• Underdiagnosert!
• OBS: kan derfor være smertefull en tid etter
artroskopi.
• Hevelse her kan oppstå etter overbelastning, og
vi ser ofte samme mønster som i PFSS.
Hoffa´s fettpute, symptomer:
•
•
•
•
Hoffa´s fettpute dekker store deler av kne!
Kan gi hevelse under patella og ut på sider.
Må ikke forveksles med Jumper´s knee.
Smerter ved de fleste aktiviteter, men som regel
knebøy og full strekk da fettpute kan komme i
klem under patella. Sjeldent særlig med
hvilesmerter.
Hoffa´s. Behandling.
• Avlastning. Mindre løp og hopp.
• Fokus på styrke og stabilitet.
• V-avlastningstape.
Schlatters og Sinding-LarsenJohansson.
• Vekstskiveproblematikk.
• Vanlig i fotball og håndball.
• Flere gutter enn jenter som får det, men flere
og flere jenter som får det.
• Et problem som oppstår i vekstfase.
Symptom
• Smerte/ubehag på Tuberositas tibia
(Schlatters), eller midt på Patella (SindingLarsen-Johansson).
• Begynner gradvis og øker som regel i omfang
dersom man ikke tar hensyn til plagene.
• Ved Schlatters får man ofte den karakteristiske
hevelsen over Tuberositas Tibia.
Behandling
• Redusere trening med minst 50% i 4- 6 uker. Hvis ikke
dette er nok, reduser trening mer i lenger periode.
• Styrketrening av hamstring og quadriceps apparat.
• Noe ubehag kan tolereres, så lenge plagene ikke øker
etter trening.
• OBS: Barn er IKKE små voksne! Behandling deretter!
Del 2: kliniske tester kne
Hva skal til for å diagnosere en meniskskade?
Hovedsakelig en god anamnese og et godt
klinisk resonnement!
Fremre korsbåndskader:
• Lachman
• Pivot Shift test
• Anterior Drawer
Bakre korsbåndstester
• Sag test
• Lachman posterior
• Posterior Drawer
Mediale/laterale Collaterale ligamet
• Valgus stress 20-30 grader
• Valgus stress full ekstensjon
Grad 1: Smerte, men ingen gapping
Grad 2: Smerte, gapping, men endfeel
Grad 3, Smerte, gapping uten endfeel(typisk på full
ex)
Tester for posteriøre laterale kne
• Dial test
• Posteriolateral Lachman
Tester for patellastablitet (tidl.luks.)
• Patella apprehension test
• Kan gjøres liggende og stående.
Menisk tester
• De kliniske testene McMurrey, Appley,
Thessaly har relativt lav sensitivitet og
spesifisitet.
McMurrey:
•
•
•
•
Sensitivity: 71%
Specificity: 71%
+ve LR: 2.49
-ve LR: 0.41
Hegedus et al (2007)
Appley´s grind test
•
•
•
•
Sensitivity: 61%
Specificity: 70%
+ve LR: 2.03
-ve LR: 0.56
Hegedus et al (2007)
Thessaly test
•
•
•
•
Sensitivity: 89%
Specificity: 97%
+ve LR: 29.7
-ve LR: 0.11
Karachalios et al (2005)
MR
•
•
•
•
Sensitivity: 93%
Specificity: 84%
+ve LR: 5.81
-ve LR: 0.08
Mackenzie et al (1996)
• Tester må utføres i batteri for å øke sensitivitet
og spesifisitet.
• Kan ikke stole kun på tester…
Hva med MR?
• MR har veldig høy treffsikkerhet for
meniskskader. Men et MR funn må vurderes
sammen med klinikken før behandlingsstrategien
legges.
• Normalt anbefaler man kun tidlig MR hvis det er
mistanke om en meniskskade som trenger rask
kirurgi
Del 3: Taping
Teiping
• Brukes for å komprimere, stabilisere eller
fasilitere.
Vanligst er kompresjon ved en akutt skade, eller
en avstivning med sportstape i en subakutt fase.
Men vi bruker også sportstape for å fasilitere en
bevegelse eller for å avlaste.
Teknikker i dag:
• V-avlastings tape kne.
• Ankeltape
• Distale fibula hvis tid…
Referanser
Hege Grindem, Lynn Snyder-Mackler, Håvard Moksnes, Lars Engebretsen,, May Arna Risberg. Simple
decision rules can reduce reinjury risk by 84% after ACL reconstruction: the Delaware-Oslo ACL cohort
study. Br J Sports Med 2016.
Grindem H, Eitzen I, Moksnes H, Snyder-Mackler L, Risberg MA. A pair-matched comparison of return to
pivoting sports at 1 year in anterior cruciate ligament-injured patients after a nonoperative versus an
operative treatment course. Am J Sports Med 2012;40(11):2509-16
Grindem H, Eitzen I, Snyder-Mackler L, Risberg MA. Online registration of monthly sports participation
after anterior cruciate ligament injury: a reliability and validity study. Br J Sports Med 2013 May 3
Grindem H, Eitzen I, Snyder-Mackler L, Engebretsen L, Risberg MA. Nonsurgical or surgical treatment of
anterior cruciate ligament injuries: knee function, sports participation and knee reinjuries. The
Delaware-Oslo ACL Cohort Study. Submitted to J Bone Joint Surg Am, July 11 2013
Referanser
Grindem H, Logerstedt D, Eitzen I, Moksnes H, Axe MJ, Snyder-Mackler L, Engebretsen L, Risberg MA.
Single-legged hop tests as predictors of self-reported knee function in nonoperatively treated
individuals with anterior cruciate ligament injury. Am J Sports Med 2011;39(11):2347-54.
Nawabi, et al. Return to Play After Lateral Meniscectomy Compared With Medial Meniscectomy in Elite
Professional Soccer Players Am J Sports Med published online July 17, 2014
Pjotr Goossens, et al. Validity of the Thessaly Test in Evaluating Meniscal Tears Compared With
Arthroscopy: A Diagnostic Accuracy Study. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 2014
Volume:45 Issue:1 Pages:18–24 DOI: 10.2519/jospt.2015.5215
Arthur A. De Smet1. How I Diagnose Meniscal Tears on Knee MRI. American Journal of Roentgenology.
2012;199: 481-499. 10.2214/AJR.12.8663
Referanser
Sanjeev Bhatia, et al. Meniscal Root Tears: Significance, Diagnosis, and Treatment. LaPrade Am J
Sports Med published online March 12, 2014
Raine Sihvonen, et al. Arthroscopic Partial Meniscectomy versus Sham Surgery for a Degenerative
Meniscal Tear. n engl j med 369;26. 2013
Cook JL, Purdam CR. Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical
presentation of load-induced tendinopathy. Br J Sports Med. 2009
Kongsgaard M, Kovanen V, Aagaard P, et al. Corticosteroid injections, eccentric decline squat
training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scandinavian journal of
medicine & science in sports 2009;19:790-802
Bahr et al. The Encyclopaedia of Sports Medicine: An IOC Medical Commission Publication,
Volume XIV, The Olympic Textbook of Medicine in Sport.