ANSÖKAN OM
BOSTADSANPASSNINGSBIDRAG
VÅRD- OCH OMSORGSFÖRVALTNINGEN
Medborgarfunktionen
Sid: 1 (3)
ENLIGT SFS 1992:1574
Fylls i av kommunens handläggare
Datum
Diarenummer
Ansökan skickas till:
Katrineholms kommun
Vård- och omsorgsförvaltningen
Medborgarfunktionen
641 80 KATRINEHOLM
Fastighetsbeteckning
Folkbokföringsdatum
1. Personuppgifter sökanden
Efternamn
Läs alltid anvisningarna innan du fyller i blanketten
Förnamn
Personnummer
Utdelningsadress
Postnummer
Telefonnummer
Mobilnummer
Postort
E-postadress
2. Namn på person med funktionsnedsättning (om annan än sökanden)
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Utdelningsadress
Postnummer
Postort
3. Kontaktperson (i förekommande fall)
Efternamn
Förnamn
Roll vid ansökan
Biträde
Telefon och mobilnummer
Ombud/god man/förvaltare
4. Bostad som ska anpassas
Adress (om annan än sökandens)
Våningsplan
Lägenhetsnr.
Hiss (i flerbostadshus)
Ja
Nej
Bostad
Småhus
Flerbostadshus
Går hissen till markplan?
Ja
Nej
Antal rum och kök
Badrum
Duschrum
Extra toalett
Byggnadsår
Utvändig entré
Trappsteg
Antal……….
Antal personer i
hushållet
Vuxna:…..
Under 18 år:...........
Bostaden innehas
Äganderätt
Bostadsrätt
Hyresrätt
I andra hand
Bostad beviljad enligt LSS eller SoL
5. Förflyttningshjälpmedel och hjälpinsatser (gäller personen med funktionsnedsättning)
Vilka förflyttningshjälpmedel använder du?
Eldriven rullstol
Manuell rullstol
Rollator
Vilka hjälpinsatser har du?
Färdtjänst
Hemtjänst dagligen
Annat ……………………………………
Annat
Inget förflyttningshjälpmedel används
Hemtjänst någon gång i veckan
Personlig assistans
Har inga hjälpinsatser
Blanketten reviderad 2017-02-07 VOF/MK
6. Bostadsanpassningsåtgärder du söker bidrag för (måste fyllas i)
Vid ansökan om anpassning av trösklar och/eller stödhandtag måste antal anges:
Antal trösklar som ska tas bort:……….. Antal stödhandtag som ska sättas upp: ………………….
7.
Övriga upplysningar
8. Bilagor som bifogas
Intyg av arbetsterapeut/annan sakkunnig
Fullmakt för sökande
Åtgärdsförslag
Offert/kostnadsberäkning
Ritningar
Annat………………………………………………..
9. Fastighetsägarens medgivande – fylls i av fastighetsägare
Hyresgästen/bostadsrättshavaren får utföra de åtgärder för vilka bostadsanpassningsbidrag sökts och är
inte skyldig att återställa lägenheten ursprungligt skick vad avser dessa åtgärder. Arbetet ska utföras på ett
fackmannamässigt sätt och följa gällande regelverk.
(Under vissa förutsättningar kan återställningsbidrag lämnas till ägare av hyreshus och bostadsrättshus.
Återställningsbidraget regleras i lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m.)
Hyresgästen/bostadsrättshavaren får inte vidta några åtgärder i fastigheten.
Namnteckning
Namnförtydligande
Fastighetsägare
Datum
Titel/funktion
Telefon
Adress
E-postadress
10. Sökandens underskrift (eller person med fullmakt att teckna sökanden)
Datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Bostadsanpassningsbidraget regleras i lagen (1992:1574) om bostadsanpassningsbidrag m.m. och Boverkets föreskrifter (1992:46)
Information om behandling av personuppgifter enligt personuppgiftslagen
Vård- och omsorgsnämnden är personuppgiftsansvarig för vård- och omsorgsförvaltningens behandling av personuppgifter. De
personuppgifter du lämnat kommer att registreras för administration och uppföljning. Du har rätt att, efter skriftlig ansökan, ta del av de
personuppgifter som vård- och omsorgsförvaltningen behandlar. För ev. rättelse av felaktiga uppgifter kontakta vård- och
omsorgsförvaltningen.
Anvisningar fylla i ansökan om bostadsanpassningsbidrag
Det är viktigt att du är så noggrann som möjligt då du fyller i ansökan.
Annars riskerar du att få den i retur för komplettering, vilket fördröjer handläggningen.
Så här fyller du i ansökan
1. Personuppgifter sökanden. Sökande kan vara en person med funktionsnedsättning eller en annan
hushållsmedlem. Vårdnadshavare till barn med funktionsnedsättning ska alltid stå som sökande. Om
sökande är en annan än den funktionsnedsatte själv ska personuppgifter för båda fyllas i.
2. Namn på person med funktionsnedsättning, om den sökande är en annan person än den som
har funktionsnedsättningen.
3. Kontaktperson. Fylls i om annan person än sökanden ska kontaktas under handläggningen.
En kontaktperson kan ha olika roller. Ett biträde är en person som assisterar sökanden om denne själv
kan föra sin talan, exempelvis anhörig/närstående/personal. Ett ombud/god man/förvaltare har
fullmakt att företräda sökanden om sökanden själv inte kan föra sin talan. Blankett/förordnande måste
bifogas ansökan i dessa fall.
4. Bostad som ska anpassas. Här fyller du i information om den bostad som anpassningen ska
utföras i.
5. Förflyttningshjälpmedel och hjälpinsatser. Här fyller du i uppgifter om vilka hjälpmedel du är
ordinerad och om du får något stöd i form av t.ex. hemtjänst.
6. Anpassningsåtgärder du vill söka bidrag för. Ange noga vad du vill söka bidrag för. Vilka rum
gäller det? Eller gäller det annan plats i eller i anslutning till bostaden? Var så specifik du kan. Om du
ansöker om demontering av trösklar eller uppsättning av stödhandtag ska du alltid ange antalet.
7. Övriga upplysningar. Här kan du skriva sådant som du vill upplysa handläggaren om och som inte
framgår på annat ställe på blanketten.
8. Vilka bilagor skickar du med ansökan? Till din ansökan ska det alltid bifogas ett intyg som
beskriver din funktionsnedsättning och vilka problem den medför i eller i anslutning till bostaden.
Vårdgivare i kommun eller landsting kan utfärda intyg. Intygsskrivare är ofta arbetsterapeut, men kan
även vara läkare eller annan sakkunnig som har god kännedom om din funktionsförmåga. Det måste i
intyget finnas en klar koppling mellan funktionsnedsättningen och åtgärderna. Det ska också framgå
om försök har gjorts att lösa problemen på annat sätt, t.ex. med tekniska hjälpmedel.
Intygsskrivaren hjälper ibland till med ett åtgärdsförslag, som kan bifogas ansökan. Entreprenören kan
ibland vara behjälplig med förslag på lösningar. Om det gäller större arbeten behöver du sända oss
ritningar, begära in anbud och sända kopior på offert eller kostnadsberäkningar till kommunen,
tillsammans med intyget och ansökan.
9. Fastighetsägarens medgivande. På blanketten finns plats för ägarens godkännande, vilket krävs för
anpassningsåtgärder i hyreslägenhet och - i vissa fall - även i bostadsrättslägenhet. Om
fastighetsägaren inte medger att bostaden anpassas kan du av fastighetsägaren åläggas att återställa
bostaden i dess tidigare skick om du flyttar från den.
10. Sökandens underskrift. Ansökan ska alltid skrivas under av sökande eller person med fullmakt att
teckna sökande.