‫הסכם לשימוש חד פעמי במתקן בבית ספר‬
‫שם המקום‪/‬תיאור_______________________)כגון‪ :‬חדרים בבית הספר‪ ,‬אולם ההתעמלות‬
‫בביה"ס(בתאריך_______________________‬
‫הואיל ובקשתי להשתמש ב___________________)תיאור המקום( לצורך______________)תיאור‬
‫השימוש( וזאת ביום__________ משעה __________עד שעה‪,‬‬
‫והואיל ו‪‬ע‪‬יתם לבקשתי‪ ,‬א‪‬י מצהיר ומתחייב כלפי החברה כלהלן‪:‬‬
‫א‪ .‬תמורת השימוש ה‪"‬ל אשלם לכם סך__________________ ש"ח‪.‬‬
‫ב‪ .‬הסכום האמור ישולם בתאריך ____________)בכל מקרה לפ‪‬י תחילת השימוש במתקן(‪.‬‬
‫ג‪ .‬הודעה על ביטול פחות משבוע ממועד השימוש‪ ,‬תחוייב ב‪ 50%‬מגובה השכירות ש‪‬קבעה‪.‬‬
‫ד‪ .‬ידוע לי שאין לי כל זכות ב_____________‪ ,‬למעט הזכות להשתמש בו ביום____________ בין‬
‫השעות_____________ לצורך _______________‪,‬וא‪‬י מתחייב לפ‪‬ות המקום בתום השימוש‪ ,‬כשהוא‬
‫וכן הריהוט והציוד אשר בו ‪ ,‬במצב תקין‪ ,‬קי ומסודר‪.‬‬
‫ה‪ .‬ידוע לי וא‪‬י מסכים כי אהיה אחראי לכל ‪‬זק שיגרם ל_______________ ולציוד ולריהוט שבו ‪,‬‬
‫במשך כל הזמן שאשתמש בו‪ ,‬וא‪‬י מתחייב לתקן כל ‪‬זק שיגרם ל_____________ או לריהוט או לציוד‬
‫שבו במשך השימוש שלי בו ‪ ,‬מיד בתום השימוש‪.‬‬
‫ו‪ .‬ידוע לי וא‪‬י מסכים כי העירייה תהיה רשאית לתקן בעצמה את ה‪‬זקים כאמור‪ ,‬על חשבו‪‬י וא‪‬י מתחייב‬
‫לשאת בכל ההוצאות הכרוכות בתיקון‪.‬‬
‫ז‪ .‬ידוע לי וא‪‬י מסכים כי השימוש ב________________ הוא רק למטרת_______________ והוא‬
‫‪‬מסר לי בת‪‬אי שלא אעביר את השימוש לאחרים וכי לא אש‪‬ה מהמטרה ה‪"‬ל‪.‬‬
‫ח‪ .‬ידוע לי וא‪‬י מסכים כי במקרה ואפר ת‪‬אי מהת‪‬אים ה‪"‬ל ‪ ,‬תהיה העירייה זכאית ל‪‬קוט ‪‬גדי הליכים‬
‫מתאימים והכל כדי להבטיח מילוי התחייבותי ה‪"‬ל‪.‬‬
‫א‪‬י אשא לבדי בכל ‪‬זק שייגרם לגופו או לרכושו של אדם בקשר עם השימוש במתקן על ידי‪ ,‬ואפצה ו‪/‬או‬
‫אשפה אתכם ו‪ /‬או את עיריית מודיעין מכבים רעות ‪,‬בתום שבעה ימים ממועד הדרישה ‪,‬בגין כל תשלום‬
‫ו‪/‬או הוצאה ו‪/‬או הפסד שיגרמו לכם ו‪/‬או לעירייה בגין ‪‬זק כאמור לעיל‪.‬‬
‫א‪‬י אמ‪‬ע מכל הפרעה לשימוש ביתר חלקי המתקן‪.‬‬
‫____________________‬
‫שם החותם‬
‫____________________‬
‫חתימה‬
‫מאשרים את קבלת המכתב ואת תוכ‪‬ו‪___________________________:‬‬
‫‪‬יתן להגיש את הטופס במייל ‪ [email protected]‬או לשלוח לפקס ‪ 08-9721029-‬עבור רי‪‬ת‬
‫שבירו‪.‬‬