‫עיריית מודיעין – מכבים – רעות‬ ‫מי‪‬הל החי‪‬וך‬ ‫בקשת העברה – בי"ס‬ ‫‪ .1‬טופס זה ימולא על ידי מגיש‬ ‫הבקשה‪.‬‬ ‫‪ .2‬טופס זה ישמר ברשות החי‪‬וך‬ ‫המקומית והעתק יימסר למגיש‬ ‫הבקשה‬ ‫אל‪ :‬מרכז רישום‪ /‬מי‪‬הל החי‪‬וך‬ ‫מבקש‪/‬ת להעביר את התלמיד‪/‬ה‪:‬‬ ‫_____________ ___________ ___________________‬ ‫שם המשפחה‬ ‫כתובת‬ ‫שם פרטי‬ ‫_______________‬ ‫מס' תעודת זהות‬ ‫_____________________‬ ‫הלומד‪/‬ת בכיתה _________ בש‪‬ה"ל _________‬ ‫שם בי"ס ה‪‬וכחי‬ ‫אל‪ _____________________________________ :‬החל מיום _______________‬ ‫שם בי"ס‬ ‫פירוט סיבת הבקשה‪:‬‬ ‫__________________________________________________________‬ ‫פרטי ההורה‪:‬‬ ‫_____________ ___________ ___________________‬ ‫שם המשפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫___________________‬ ‫תאריך‬ ‫כתובת‬ ‫_______________‬ ‫מס' תעודת זהות‬ ‫___________________‬ ‫___________________‬ ‫חתימת מגיש‪/‬ת הבקשה‬ ‫טלפון ‪/‬טלפון ‪‬ייד‬ ‫____________________________‬ ‫חתימת ‪‬ציג רשות החי‪‬וך המקומית‬ ‫‪‬יתן להעביר את הטופס במסירה יד‪‬ית למי‪‬הל החי‪‬וך ‪/‬מרכז רישום‪:‬‬ ‫בפקס שמספרו ‪ / 0732326361‬דואר אלקטרו‪‬י ‪[email protected]‬‬