Oslo kommune
Bydel Gamle Oslo
Myndighetsoppgaver barn og unge
Søknad om
Avlastning
Omsorgslønn
Støttekontakt
Borgerstyrt personlig assistanse (BPA)
Fritidsassistanse
Opplysninger om barnet
Navn
Fødselsnummer
(11 siffer)
Postnr/sted
Adresse
Foresatte
Navn
Adresse
Postnr/sted
Tlf privat/mobil
Tlf arbeid
Fastlege
Navn:
Begrunnelse for søknad:
Utfyllende opplysninger følger som vedlegg
Fullmakt
Jeg gir bydelsadministrasjonen fullmakt til å innhente opplysninger fra behandlende lege og andre
tjenesteytere som er nødvendig for å avgjøre søknaden.
Underskrift (for selve søknaden og avmerkede bokser)
Sted
Dato
Søkers underskrift
NB! Søknaden sendes Fagsenteret i Bydel Gamle Oslo ved Mette Messel
Bydel Gamle Oslo
Fagsenteret
Postadresse:
Postboks 9406 Grønland
0135 Oslo
Besøksadresse:
Grønlandsleiret 25
0190Oslo
Telefon: 23 43 11 11/02 180