ANSÖKAN TILL
EFTERMIDDAGSVERKSAMHET
FÖR SKOLELEVER
Vanda stad | Bildningsväsendet
Töm blanketten
Barnets person- Efternamn och förnamn
uppgifter
Personbeteckning
Gatuadress
Postnummer och -kontor
Skola och årskurs som barnet går i hösten 2017
Uppgifter om
vårdnadshavarna
Namn
Mobilnummer
Adress
Postnummer och -kontor
E-post
Fakturans mottagare
Namn
Mobilnummer
Adress
Postnummer och -kontor
E-post
Fakturans mottagare
Eleven behöver
en klubbplats
På grund av hälsomässiga skäl eller annan särskild orsak
Tilläggsutredning (sakkunnigutlåtande) skickas till skickas till serviceproducenterna i ett slutet kuvert
Vårdnadshavare 1 arbetar/studerar
Vårdnadshavare 2 arbetar/studerar
Vårdnadshavare 1 är hemma
Läget i augusti 2017
Vårdnadshavare 2 är hemma
Läget i augusti 2017
Vårdnadshavare 1 , av annan särskild orsak
Tilläggsutredning (t.ex. läkarintyg) ska skickas till skickas till serviceproducenterna i ett slutet kuvert
Vårdnadshavare 2 , av annan särskild orsak
Tilläggsutredning (t.ex. läkarintyg) ska skickas till skickas till serviceproducenterna i ett slutet kuvert
Klubbplats
Klubbplats som söks
fr.o.m. (datum)
till kl. 16.00 (100 € /månad)
till kl. 17.00 (130 € /månad)
Valet gäller hela läsåret.
Anmälarens
Uppsägningstiden i klubben är en månad. Anmälan om uppsägning lämnas in skriftligen till den egna
underskrift och klubben och till bildningsverket i Vanda.
datum
Jag intygar att uppgifterna är riktiga och samtycker till att uppgifterna kontrolleras. Ansökan behandlas konfidentiellt.
Datum
Underskrift
Ansökan lämnas in senast fredag 7.4.2017 till serviceproducenterna.
Blankettens uppgifter sparas i elevförvaltningssystemet.
531155_haku2017_ru.pdf (2/17)