Besiktningsintyg Smådjur
FE 1646, 838 83 Frösön
0775-88 88 88
Besiktning
begärd av
Försäkringstagare
Djurets
signalement
Vem?
Djurägare
Agria
Med anledning av
Annan
Försäkring
Efternamn, förnamn
Försäkringsnummer
Utdelningsadress
Postnummer och ort
Djurets namn
Födelsedatum
Kön
Ras
Kastrat
ID-/Registreringsnummer
Övrigt
Djurslag
Hund
Kliniska
iakttagelser
Försäljning/
Överlåtelse
Katt
Färg och särskilda kännetecken
Fågel
1
Allmäntillstånd,
hull och storlek
2
Lynne
3
Hud, hårrem
och tassar
Nedsatt
Rädd
Utslag
Överviktig
Aggressiv
Mjäll
Mager
Övrigt
Ohyra
Utmärglad
Ua
Klåda
Övrigt
Tass/kloförändr.
Ua
Övrigt
4
Palpabla
lymfknutor
Generellt
förstorade
Lokalt ansvällda
Övrigt
Ua
5
Ögon
Konjunktivit
Vä
6
Öron
Otit
Hö
Vä
Övrigt
Entropion
Vä
Hö
Hö
Vä
Tandfraktur
Bettfel
Svalg ej
undersökt
Hö
Hornhinneskada
Ua
Tandsten
Gingivit
Ua
Ektropion
Vä
7
Munhåla, tänder
och svalg
Övrigt
Hö
Ua
Övrigt
Ua
8
Bukorgan,
bukpalpation och
rektalisering
9
Cirkulationsorgan
10
Respirationsorgan
11
Yttre
genitalorgan
12
Rörelseorgan
Navelbråck
Blåsljud
Näsflöde
Kryptorkid
Hälta
Ljumskbråck
Tecken på
hjärtsvikt
Missljud vid
ausk.
Onormal
testikelstorlek
Muskelatrofi
Prostata
förstorad
Rektalisering
ej utförd
Övrigt
Ua
Övrigt
Ua
Onormal
andning
Positiv
hostprovokation
Övrigt
Flytning
Juvertumör
Rörelsestörn
Övrigt
Ömmar vid böjning/
sträckning av:
Ua
Vä
Patellaluxation
Hö
Kroksvans
Ja
Ja
Knä
Vä
Hö
Höft
Ua
Vä
Nej
Hö
Armbåge
Ua
Övrigt
Ja
Bog
Vä
Ömmar vid
sträckning av rygg:
Hö
Nej
Nej
Övrigt
Ua
Övriga leder
Vä
Hö
Förklaring till anmärkning ovan:
Agria Djurförsäkring 02.2017. Mustasch Utg 1 466-0099
Behandlas eller har djuret behandlats/undersökts för sjukdom eller skada, enligt undertecknads kännedom?
Är röntgen, EKG, ultraljud eller ögonlysning utförd? Resultat
Allmänt omdöme/Råd
Giltigt 7 dagar från utfärdandet
Underskrift
Ort och datum
Veterinär
Namnförtydligande, klinikadress. Telefon, e-post