‫טופס הרשמה לתוכנית 'מפת דרכים'‬ ‫!‬ ‫תוכנית בסיס תלת‪-‬שנתית ללימודי תעודה בפסיכותרפיה פסיכואנליטית‬ ‫שנת הלימודים תשע"ח ‪2017-18‬‬ ‫שם פרטי __________________‬ ‫שם משפחה ___________________‬ ‫שנת לידה ________________‬ ‫ת‪.‬ז‪______________________ .‬‬ ‫כתובת מגורים )כולל מיקוד( ________________________________________‬ ‫דוא"ל‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_‬ ‫טלפונים‪ :‬בית __________________ עבודה ___________________ נייד‬ ‫_____________________‬ ‫מקצוע _____________________ מקום עבודה ___________________ תפקיד‬ ‫_________________‬ ‫השכלה – )נא לצרף צילומי תעודות(‬ ‫תואר ראשון‬ ‫___________________________________________________________________‬ ‫תואר שני‬ ‫_____________________________________________________________________‬ ‫ת‪.‬ד‪ ,39323 .‬תל אביב ‪,‬מיקוד ‪ 6139202‬טלפקס‪03-6447594 :‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫!‬ ‫אחר‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫__‬ ‫הדרכות – נא פרט‪/‬י‪ :‬שם המדריך‪ ,‬מסגרת‪ ,‬משך ההדרכה‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______‬ ‫ניסיון קודם בעבודה טיפולית‪ -‬מקום העבודה‪ ,‬היקף מישרה‪ ,‬משך זמן העבודה בו‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______‬ ‫טיפול‪ -‬האם עברת או עובר‪/‬ת בהווה טיפול פסיכותרפיוטי? אנא פרט‪/‬י‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______‬ ‫ת‪.‬ד‪ ,39323 .‬תל אביב ‪,‬מיקוד ‪ 6139202‬טלפקס‪03-6447594 :‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫!‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______‬ ‫_______________________________________________________________________‬ ‫_______‬ ‫רצוי לרכז את כל הפרטים שבסעיפים אלה במסמך מסודר של קורות חיים מקצועיים מפורטים‬ ‫•‬ ‫יש לצרף לטופס ההרשמה דמי הרשמה בסך ‪ ₪ 300‬בהמחאה לפקודת "מרכז ויניקוט בישראל"‪ .‬ניתן‬ ‫לשלם גם באשראי‪-‬מצ"ב הטופס לתשלום‪ .‬דמי ההרשמה לא יוחזרו במקרה של אי‪-‬קבלה לתוכנית‬ ‫ואינם חלק משכר הלימוד השנתי‪.‬‬ ‫כמו כן יש לצרף את המסמכים הבאים‪:‬‬ ‫‪ .1‬קורות חיים אישיים מפורטים‪.‬‬ ‫‪ .2‬שתי המלצות של מדריכים שתישלחנה על ידם ישירות למזכירות המרכז לדואר או למייל‪.‬‬ ‫‪ .3‬תעודות‪ ,‬כולל תעודת מומחיות )לפסיכולוגים קליניים ופסיכיאטריים( או אישור על התמחות‬ ‫)למתמחים בפסיכולוגיה קלינית או פסיכיאטריה(‪.‬‬ ‫‪ .4‬אשור עבודה במסגרת מוכרת של בריאות הנפש )לעובדים סוציאליים(‬ ‫‪ .5‬תמונת פספורט‬ ‫המידע והמסמכים שיועברו אלינו יישמרו בסודיות וישמשו לצורך הליכי קבלה ללימודים‬ ‫בלבד‪.‬‬ ‫לאחר קבלת חומר ההרשמה‪ ,‬יוזמנו המועמדים העונים לקריטריוני הקבלה הראשונים לראיון קבלה‪.‬‬ ‫יש להגיש את טופסי ההרשמה והמסמכים הנדרשים עד ל‪.9.4.17 -‬‬ ‫את המסמכים יש לשלוח לכתובת המרכז המופיעה בדף זה או ישירות למייל‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫חתימה_____________________ תאריך___________________‬ ‫ת‪.‬ד‪ ,39323 .‬תל אביב ‪,‬מיקוד ‪ 6139202‬טלפקס‪03-6447594 :‬‬ ‫‪[email protected]‬‬ ‫!‬ ‫טופס הרשמה בכרטיס אשראי‬ ‫נא לשלוח במייל ל‪ [email protected] :‬או בפקס‪03-6447594:‬‬ ‫שם משפחה___________________‬ ‫שם פרטי _______________‬ ‫טלפון ‪_______________ :‬‬ ‫פרטי כרטיס האשראי )לא מקבלים כרטיס אמריקן אקספרס(‪:‬‬ ‫____________________‬ ‫שם בעל הכרטיס‬ ‫שם משפחה‬ ‫_____________________‬ ‫שם פרטי‬ ‫ת‪.‬ז‪ .‬בעל הכרטיס‬ ‫מספר כרטיס אשראי‬ ‫)לא מקבלים אמריקן‬ ‫אקספרס(‬ ‫תוקף כרטיס‬ ‫________ ‪/‬‬ ‫________‬ ‫_‬ ‫‪ 3‬ספרות בגב הכרטיס‬ ‫סכום לתשלום‬ ‫סוג‬ ‫כרטיס‬ ‫‪ 300‬ש"ח‬ ‫מייל למשלוח קבלה ‪______________________________________________________ :‬‬ ‫הנני מאשר כי הפרטים דלעיל הם נכונים‪.‬‬ ‫תאריך‬ ‫חתימה‬ ‫ת‪.‬ד‪ ,39323 .‬תל אביב ‪,‬מיקוד ‪ 6139202‬טלפקס‪03-6447594 :‬‬ ‫‪[email protected]‬‬