Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije PODPISANI/A: ________________________________ , ______________________________ , IME IN PRIIMEK PRIIMEK OB ROJSTVU ROJEN(A): __________________________ , DATUM ROJSTVA EMŠO:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ | DAVČNA ŠTEVILKA: |__|__|__|__|__|__|__|__| NASLOV STALNEGA PREBIVALIŠČA: ______________________________________________ , NASELJE, ULICA, ŠTEVILKA ________________________________________________________ , ______________________ , POŠTA S POŠTNO ŠTEVILKO OBČINA NASLOV ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA: __________________________________________________ , NASELJE, ULICA, ŠTEVILKA ________________________________________________________ , ______________________ , POŠTA S POŠTNO ŠTEVILKO OBČINA Vlagam ZAHTEVO ZA OCENO NEZMOŽNOSTI ZA DELO ZARADI UVELJAVLJANJA VARSTVENEGA DODATKA PO 54. ČLENU ZSVarPre 1. Vaš(-a) osebni(-a) zdravnik(-ica) je: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 2. Kratek opis vaših zdravstvenih težav (bolezni in/ali poškodb): ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Obr. ZPIZ 10340-2-1 Zahteva za oceno nezmožnosti za delo (po 54. členu ZSVarPre ) 3. Katere izvide specialističnih pregledov, operacij in/ali preiskav prilagate: (specialistični izvidi z datumi, odpustnice iz bolnišnic z datumi, datumi operacij in preiskav ipd.) ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Telefonska številka kontaktne osebe: _________________________________________ . Zahtevane podatke vpišite v celoti, točno in čitljivo! Datum: ___________________ Podpis osebe: ____________________ Opombe: 1. Plačnik izdelave izvedenskega mnenja je oseba, ki vlaga zahtevek za oceno. 2. Plačilo v višini 112,31 EUR se izvrši na TRR številka SI56 0110 0603 0264 023, referenca v dobro (sklic) SI 00 7141005-davčna številka (osebe, ki vlaga zahtevo za oceno nezmožnosti za delo). 3. Priložiti je obvezno potrdilo o plačilu stroškov izdelave izvedenskega mnenja. 4. Medicinska dokumentacija so originalni izvidi ali njihove kopije, katerih verodostojnost potrdi osebni zdravnik zavarovanca ali zdravnik izvedenec s podpisom in žigom. Obr. ZPIZ 10340-2-1 Zahteva za oceno nezmožnosti za delo (po 54. členu ZSVarPre )
© Copyright 2024