Zavod za pokojninsko in invalidsko zavarovanje Slovenije
PODPISANI/A: ________________________________ , ______________________________ ,
IME IN PRIIMEK
PRIIMEK OB ROJSTVU
ROJEN(A): __________________________ ,
DATUM ROJSTVA
EMŠO:|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ | DAVČNA ŠTEVILKA:
|__|__|__|__|__|__|__|__|
NASLOV STALNEGA PREBIVALIŠČA: ______________________________________________ ,
NASELJE, ULICA, ŠTEVILKA
________________________________________________________ , ______________________ ,
POŠTA S POŠTNO ŠTEVILKO
OBČINA
NASLOV ZAČASNEGA PREBIVALIŠČA: __________________________________________________ ,
NASELJE, ULICA, ŠTEVILKA
________________________________________________________ , ______________________ ,
POŠTA S POŠTNO ŠTEVILKO
OBČINA
Vlagam
ZAHTEVO ZA OCENO NEZMOŽNOSTI ZA DELO ZARADI
UVELJAVLJANJA VARSTVENEGA DODATKA
PO 54. ČLENU ZSVarPre
1. Vaš(-a) osebni(-a) zdravnik(-ica) je:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2. Kratek opis vaših zdravstvenih težav (bolezni in/ali poškodb):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Obr. ZPIZ 10340-2-1 Zahteva za oceno nezmožnosti za delo (po 54. členu ZSVarPre )
3. Katere izvide specialističnih pregledov, operacij in/ali preiskav prilagate:
(specialistični izvidi z datumi, odpustnice iz bolnišnic z datumi, datumi operacij in preiskav ipd.)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Telefonska številka kontaktne osebe: _________________________________________ .
Zahtevane podatke vpišite v celoti, točno in čitljivo!
Datum: ___________________
Podpis osebe:
____________________
Opombe:
1. Plačnik izdelave izvedenskega mnenja je oseba, ki vlaga zahtevek za oceno.
2. Plačilo v višini 112,31 EUR se izvrši na TRR številka SI56 0110 0603 0264 023,
referenca v dobro (sklic) SI 00 7141005-davčna številka (osebe, ki vlaga zahtevo za
oceno nezmožnosti za delo).
3. Priložiti je obvezno potrdilo o plačilu stroškov izdelave izvedenskega mnenja.
4. Medicinska dokumentacija so originalni izvidi ali njihove kopije, katerih verodostojnost potrdi
osebni zdravnik zavarovanca ali zdravnik izvedenec s podpisom in žigom.
Obr. ZPIZ 10340-2-1 Zahteva za oceno nezmožnosti za delo (po 54. členu ZSVarPre )