ISF for spesialisthelsetjenester utført av
Saksreferanse: 16/40261 ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører Rapport avgitt 9.12.2016. Publisert 20.2.2017 INNHOLD INNHOLD .......................................................................................................................... 1 1 Oppdraget og forståelsen av dette 2 1.1 Oppdraget ........................................................................................................................... 2 1.2 Innretning ved besvarelse av oppdraget ............................................................................. 2 2 ISF-ordningens formål 4 2.1 Formål eksplisitt angitt i Prop. 1 S (2016-2017) .................................................................. 4 2.2 Andre, implisitt angitte formål og premisser for ISF-ordningen ......................................... 5 3 Gjeldende regelverk og praksis 7 3.1 Momenter fra ISF-regelverket (2016 og foreløpig 2017-utgave) ........................................ 7 3.2 Etablert praksis – Eksempler på kommunalt utførte tjenester som omfattes av ISFordningen idag ............................................................................................................................... 10 3.3 Spesialunntak .................................................................................................................... 12 3.4 Tidligere avviste søknader ................................................................................................. 15 3.5 Generelle krav til samarbeidsavtaler mellom forvaltningsnivåene .................................. 18 4 Drøfting av Mulige endringer 19 4.1 Avgrensning til spesialisthelsetjenester ............................................................................ 19 4.2 Organisatorisk avgrensning - Krav vedrørende utøvende virksomhet.............................. 19 4.3 Nødvendighet av kostnadsinformasjon ............................................................................ 21 4.4 Aktivitetsrapportering til NPR ........................................................................................... 21 4.5 Kommunalt drevne DPS..................................................................................................... 22 4.6 Aggregeringsnivå ............................................................................................................... 22 5 Oppsummering og endringer 23 5.1 Oppsummering .................................................................................................................. 23 5.2 Konkretisering av endringer .............................................................................................. 23 ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 1 1 OPPDRAGET OG FORSTÅELSEN AV DETTE 1.1 Oppdraget Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) har i Tillegg til tildelingsbrev nr. 27 for 2015 gitt Helsedirektoratet følgende oppdrag relatert til ISF-ordningen (Innsatsstyrt finansiering av spesialisthelsetjenesten): «Helsedirektoratet bes om utrede under hvilke forutsetninger og i hvilke tilfeller det vil kunne være aktuelt å inkludere aktiviteten i ISF når kommunene utfører tjenestene. Det skal herunder utredes hvordan ansvarsforhold, risiko for utilsiktet kostnadsoverveltning fra kommune til stat og risiko for overkompensasjon av aktivitet i kommunal regi påvirkes. » Tidspunkt for besvarelse av oppdraget har blitt avtalt utsatt til november 2016 grunnet andre samtidige oppdrag. I tillegg har HOD gjennom kopi av brev til Oslo kommune 29.9.2015 bedt direktoratet vurdere aktuelle spesialisthelsetjenestetilbud utført ved Oslo legevakt som del av utredningen. Til grunn for dette ligger et brev fra Oslo kommune til HOD 21. 9.2015. Den henvendelsen omhandlet mulig utvidelse av eksisterende observasjonstilbud til også å omfatte kortvarig observasjon og behandling av pasienter med rusmiddelforgiftning m.v. 1.2 Innretning ved besvarelse av oppdraget Oppdraget løses med utgangspunkt i de formål som gjelder for ISF-ordningen og som nedfelles årlig gjennom Stortingets behandling av statsbudsjettet. Se eget kapittel om dette. I tillegg legges det til grunn at de regionale helseforetakene (RHF) som utgangspunkt skal kunne stå fritt til å avgjøre hvordan de ivaretar sitt «sørge for»-ansvar, herunder hvilke aktører de inngår avtale med for å utføre spesialisthelsetjenester. Valg av aktører innebærer imidlertid ulike 2 ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører typer og grader av risiko for at utbetalingene gjennom ISF-ordningen kan bli i strid med ISFordningens formål. Et hovedpoeng i utredningen er derfor å vise hvordan ulike typer spesialisthelsetjenester utført av ulike typer aktører påvirker risikoen for utbetalinger på feil grunnlag og mangelfull kostnadskontroll. Vi har ikke gjort noen vurdering av anskaffelses- og konkurranserettslige forhold, men legger til grunn at det er vurderinger som må ligge til grunn for RHF-enes avtaleinngåelser. Utredningen her har ikke til hensikt å være normerende eller på annet vis anbefalende m.h.t. valg av samarbeidsløsninger mellom RHF og kommuner. Dagens finansieringssystem for helsetjenesten legges til grunn med separate inntektssystemer for henholdsvis kommuner og RHF. Det gis dermed ikke vurderinger her av mulige modeller der ISF fra staten benyttes til samtidig å delfinansiere både RHF-enes og kommunenes bidrag til integrerte tjenestetilbud. Utredningen her er ikke utført med sikte på en konkret avklaring av hvorvidt nytt tilbud ved Oslo legevakt kan innlemmes i beregningsgrunnlaget for ISF. Utredningen legger grunnlag for hvordan videre håndtering av den saken kan være, basert på foreslåtte endringer i ISF-regelverket for 2017. ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 3 2 ISF-ORDNINGENS FORMÅL Nedenunder gis en kortfattet oppsummering av de formål og premisser som gjelder for ISFordningen. Dette danner grunnlag for drøfting senere i dokumentet. 2.1 Formål eksplisitt angitt i Prop. 1 S (2016-2017) Sitatene nedenunder er hentet fra HODs budsjettforslag for 2017. 2.1.1 Bevilgende midler skal benyttes til spesialisthelsetjenester «Finansieringsordningens viktigste formål er å understøtte sørge for-ansvaret til de regionale helseforetakene. Innsatsstyrt finansiering (ISF) er derfor rettet mot de regionale helseforetakene.» Av dette følger at helsehjelp og behandlingstilbud som skal være tellende i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen må være spesialisthelsetjenester.1 2.1.2 Kostnadseffektiv behandling «Formålet med ordningen er å stimulere til kostnadseffektiv pasientbehandling.» Den vanligste og viktigste tolkningen av denne formuleringen er at den prospektive finansieringen basert på historiske gjennomsnittskostnader per DRG, premierer virksomheter som reduserer egne kostnader over tid og som klarer å øke aktivitetsnivået sitt uten økning i basistilskuddet. En annen (og ikke motstridende) tolkning er at beregningssystemet må tilpasses slik at det ikke i seg selv oppleves som hinder for den mest kostnadseffektive behandlingen. Dette kan være tilfelle dersom overgang til nye behandlingsprinsipper eller organisatoriske løsninger som er medisinsk likeverdige med tidligere behandling, medfører at ISF-finansiering helt eller delvis bortfaller. 1 I tillegg må pasientene som mottar aktuell behandling være pasienter bosatt i Norge, men den avgrensningen er mindre relevant for problemstillingene her. 4 ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 2.1.3 ISF-ordningen er ikke et prioriteringssystem «ISF-ordningen er ikke et prioriteringssystem. Prioriteringene skal foretas ut fra de regler og retningslinjer som lover og forskrifter angir. Basisbevilgningene skal brukes til å understøtte ønsket prioritering.» Ovenstående er viktig for forståelsen av avgrensningen av ordningens formål; det er ikke gjennom ISF-ordningen staten legger grunnlag for at RHF-enes samlede midler først og fremst anvendes til fordel for prioriterte pasientgrupper. På den annen side bidrar ISF til transparens i ressursbruken slik at man kan monitorere hvorvidt faktiske prioriteringer er i tråd med ønskede prioriteringer. 2.2 Andre, implisitt angitte formål og premisser for ISF-ordningen 2.2.1 Risikodeling Økonomisk risikodeling er en viktig effekt av ISF-ordningen, selv om dette ikke eksplisitt omtales som formål for ordningen i det årlige statsbudsjettet. «Ren rammefinansiering» og «total kostnadsrefusjon» utgjør ytterpunktene for finansieringsordninger med hensyn til risikodeling mellom finansiør og ansvarlig/utøvende ledd. Dagens modell fordeler risikoen gjennom to hovedmekanismer: Blandet finansieringsmåte; ramme + aktivitetsbasert finansiering. Den aktivitetsbaserte finansieringen er ikke en ren kostnadsrefusjonsmodell, men er en prospektiv variant der refusjonene frem i tid fastsettes basert på empiriske kostnader for samme eller lignende typer tjenester. Et viktig premiss for at økonomisk risiko faktisk fordeles i tråd med intensjonen, er at den prospektive prisfastsettelsen finner sted basert på representative kostnadsdata for de ulike typer av tjenester. 2.2.2 Styringsinformasjon ISF-ordningen er sterkt knyttet til de nasjonale mekanismene for etablering av styringsinformasjon fra spesialisthelsetjenesten, herunder Norsk pasientregister (NPR). DRG-systemet (diagnoserelaterte grupper) som ISF-ordningen er fundert på, er i seg selv et instrument for statistikk og styringsinformasjon, ikke et takstsystem som kun er ment eller egnet for finansieringsformål. ISF-ordningen bidrar til god styringsinformasjon på tre hovedmåter: Finansiering gjennom ordningen forutsetter rapportering av data til NPR, hvilket bidrar til kompletthet i de data som er relevante for ISF-ordningen og generell oppmerksomhet omkring betydning av rapportering av data. ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 5 Finansieringen baseres på et system av aktivitetskategorier (DRG) som også er meningsfulle for styringsformål og statistikk. Gjennom systemet for kostnadsberegninger etableres informasjon om hva ulike typer tjenester koster og hvordan kostnadene endrer seg over tid. God styringsinformasjon forutsetter blant annet at det er tydelig hvor pasientene har mottatt tjenestene, hvem som har stått for utførelsen, og hva kostnadene forbundet med tjenestene er. M.a.o. er det et viktig premiss at de organisatoriske forholdene omkring tjenesteytingen er klare ved rapportering til NPR, og at utøvere som yter tjenester i vesentlig omfang også bidrar med kostnadsinformasjon. 6 ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 3 GJELDENDE REGELVERK OG PRAKSIS 3.1 Momenter fra ISF-regelverket (2016 og foreløpig 2017-utgave) 3.1.1 Krav om spesialisthelsetjeneste Likelydende bestemmelse i 2016 og 2017 under punkt 4.2: «Helsehjelpen må være spesialisthelsetjeneste, jf. spesialisthelsetjenesteloven.» Dette er en sentral bestemmelse med direkte knytning til formålet med ISF-ordningen og midlene som bevilges over statsbudsjettet. Helsedirektoratet har ikke godkjent unntak fra denne bestemmelsen i forbindelse med vår forvaltning av ordningen. 3.1.2 Generelt krav vedrørende utøvende virksomhet Delvis endret bestemmelse2 fra 2016 til 2017 under punkt 4.2: «Helsehjelpen må være organisert og utført av et HF eller annen virksomhet som har drifts- eller kjøpsavtale med RHF om gjennomføring av relevant aktivitet, eller av virksomhet som er godkjent for relevante tjenester innen ordningen Fritt behandlingsvalg. Helsetjenester utført innen rammen av driftsavtaler mellom RHF og avtalespesialister inngår ikke i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen. Unntak fra dette er pasientadministrert legemiddelbehandling. Dagkirurgisk aktivitet utført av avtalespesialister i henhold til særskilt avtale med RHF inngår i ISF-beregningsgrunnlaget under forutsetning av at det ikke samtidig er krevet takstrefusjon for samme aktivitet gjennom HELFO.» Bestemmelsen praktiseres med enkelte unntak relatert til tilfeller der kommuner eller virksomheter har vært godkjent av departementet på like vilkår som offentlige sykehus/poliklinikker forut for innføring av ISF-ordningen for aktuelle tjenester. 3.1.3 Integrerte tjenestetilbud Med integrerte tjenestetilbud menes her behandlingstilbud der spesialisthelsetjenesten og kommunal helse- og omsorgstjeneste samarbeider på en særskilt tett og koordinert måte for å dekke pasientens behov. Integrasjonen kan finne sted gjennom samlokalisering, samtidighet, 2 Av hensyn til Fritt behandlingsvalg ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 7 deling av utstyr, samordning av arbeidsprosesser, og prinsipielt også gjennom fleksibel bruk av personell fra de ulike forvaltningsnivåene til oppgaver på tvers av nivåene. Nedenunder refereres kortfattet eksempler på håndtering av integrerte tjenestetilbud i foreløpig ISF-regelverk for 2017. Disse eksemplene er viktige for å fremheve at ISF-ordningen ikke innebærer prinsipielle hindre for integrasjon av tjenester på tvers av nivåene. I flere tilfeller er integrasjon endog en forutsetning for tjenestedefinisjonene og inklusjon av aktiviteten i ISFberegningsgrunnlaget. 1.1.1.1. ACT-team o.l. Oppfølging av pasienter gjennom ACT-team o.l. er omfattet av ISF-ordningen f.o.m. 20173. Det spesifikke aktivitetsmålet er knyttet til antall pasienter som følges opp av ACT-team eller lignende ambulante og oppsøkende teamkonstellasjoner basert på fast og forpliktende samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommunal helse- og omsorgstjeneste. Kommunens rolle som medutfører er her ikke et hinder for inklusjon av tjenestene i ISFberegningsgrunnlaget, men en naturlig forutsetning. Selv om tjenestene er integrerte og for pasientene er ment å fremstå helhetlige og sømløse på tvers av nivåene, er hensynet til adskilte inntektssystemer for RHF og kommuner ivaretatt. Dette skjer ved at ISF-refusjonen går til RHF, og er basert på gjennomsnittsberegninger av spesialisthelsetjenestens kostnader når de bidrar til aktuelle team. Dersom kommunens kostnader også ble lagt til grunn ved beregning av ISF-refusjon, ville dette utfordret grunnforutsetningen om adskilte inntektssystemer for RHF og kommuner. 1.1.1.2. Polikliniske rehabiliteringstilbud og grupperettet pasientopplæring Nevnte tjenestetilbud har vært omfattet av særskilte bestemmelser i ISF-regelverket siden 2008. For grupperettet pasientopplæring gjelder blant annet følgende (punkt 6.13): «Det foreligger en konkret plan for hvordan primærhelsetjenesten/ primærleger trekkes inn i gjennomføringen av programmene og den videre oppfølging av deltakere» For polikliniske rehabiliteringsprogram gjelder blant annet følgende (punkt 6.12): «Det skal i plan beskrives hvordan primærhelsetjeneste/primærlege involveres i videre oppfølging av pasienten.» Begge ovenstående bestemmelser innebærer krav om noen grad av integrasjon av tjenestetilbudet ut fra den tenkning at tjenestene ligger i grenseflaten mellom RHF-enes og 3 Prinsippet for aktivitetsbasert finansiering relatert til ACT-team ble utredet 2015 med henblikk på ISF, inntatt i takstsystemet i 2016, og overføres uendret til ISF i 2017. 8 ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører kommunenes «sørge for»-ansvar. I begge tilfeller er uansett ISF-refusjonen forutsatt å bidra til å dekke deler av spesialisthelsetjenestens nødvendige kostnader, ikke kommunenes kostnadsdel. 1.1.1.3. Strukturerte polikliniske dagtilbud Som ledd i omleggingen av finansieringsordningen for polikliniske tjenester innen psykisk helsevern og TSB, er «strukturerte polikliniske dagtilbud» skilt ut som egen overordnet aktivitetskategori. Formålet er blant annet å understøtte ny organisering av tjenester der man intensiverer tjenestetilbudet til pasientene innen samme dag, i stedet for å spre dette over lengre tid (flere dager/uker). Premissene for denne aktivitetskategorien er drøftet i forarbeid til ISF-regelverket4, og det er der gjort rede for under hvilke forutsetninger også dagtilbud med innslag av kommunale tjenester kan medregnes i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen. Det er her ikke tale om et krav om tjenesteintegrasjon, men at slik integrasjon ikke skal være til hinder for inklusjon i ISFberegningsgrunnlaget. I likhet med øvrige tilfeller, er det sentrale poenget at det er kostnadene knyttet til de spesifikke spesialisthelsetjenestene som danner grunnlag for beregning av ISFrefusjon, ikke kostnader forbundet med ivaretagelse av det kommunale «sørge for»-ansvaret. 3.1.4 Ytterligere regler om krav til inklusjon i ISF-beregningsgrunnlaget ISF-regelverket for 2016, punkt 4.3 inneholder ytterligere bestemmelser som dels avgrenser hvilke typer aktivitet som kan være inkludert i ISF-beregningsgrunnlaget, og som dels regulerer prosessen i.f.m. utvidelse/endringer av beregningsgrunnlaget. Fjerde avsnitt lyder: «Til a) presiseres at aktivitet som utføres av kommunehelsetjenesten ikke omfattes av ISFordningen, heller ikke i de tilfeller der en har etablert samarbeidsløsninger om tjenestetilbudet sammen med spesialisthelsetjenesten. Hovedregelen er at aktivitet som er omfattet av ISF-ordningen skal være spesialisthelsetjeneste.» Ovenstående utgjør per 2016 et regulatorisk hinder for ISF-finansiering ved bruk av kommuner som utøvende virksomhet for spesialisthelsetjenester. Samtidig er det flere unntak fra dette, hvilket gjennomgås i det følgende. 4 ISF PHV og TSB - grunnlagsdokument for regelverk m.v. ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 9 3.2 Etablert praksis – Eksempler på kommunalt utførte tjenester som omfattes av ISF-ordningen idag 3.2.1 Dialysebehandling Dialysebehandling er forutsatt inkludert I Beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen uavhengig av form (hemo- eller peritonealdialyse), og uavhengig av hvordan den praktiske gjennomføringen er organisert. Grunnlaget for dette er at tjenestetilbudet både faglig og økonomisk er klart definert som spesialisthelsetjenestens ansvar. I 2012 ble de prinsipielle sidene ved dette belyst i et brev til Helse Sør-Øst RHF som svar på en henvendelse i forbindelse med etablering av hemodialysetilbud på sykehjem i Vestre Toten kommune (vår sak 12/6215; HOD var kopimottager). Vesentlige momenter fra brevet er gjengitt nedenunder, med nye understrekninger: « Det er her snakk om et behandlingstilbud som er omfattet av det regionale helseforetakets ”sørge for”-ansvar, og som innholdsmessig ikke skiller seg fra tilsvarende behandling gitt i sykehus. Behandlingens art innebærer at tilbudet er klart avgrensbart som spesialisthelsetjeneste, selv om tjenesteytingen finner sted i kommunens lokaler og med sentrale bidrag fra kommunens helsepersonell. Punkt 4.2. d) i regelverket innebærer at tjenestene ”må være organisert og utført av et helseforetak eller annen virksomhet som har drifts- eller kjøpsavtale med regionalt helseforetak om gjennomføring av relevant aktivitet”. I dette tilfellet fremstår tilbudet i all hovedsak som organisert av Sykehuset Innlandet HF, mens utførelsen skjer i samarbeid mellom helseforetaket og kommunen. Vi oppfatter at organiseringen og utførelsen i dette tilfellet er under så sterk kontroll av helseforetaket at forutsetningen i ISF-regelverket på dette punktet er oppfylt. Samlet sett vurderer vi at behandlingsaktiviteten kan være omfattet av ISF-ordningen, på linje med tilsvarende behandling gitt i sykehus. Det legges til grunn at aktivitetsrapportering finner sted fra helseforetaket i tråd med rapporteringsreglene som gjelder for ordningen, herunder at sted for aktivitet kodes korrekt. » Ovenstående er lagt til grunn som generell praksis, og vi har ikke forutsatt at etablering av lignende tilbud andre steder i landet medfører behov for søknad. 3.2.2 Medikamentell kreftbehandling Det er lang praksis for at medikamentell kreftbehandling («cytostatikabehandling») er inkludert i ISF-beregningsgrunnlaget også når kommunale aktører er utførende ledd. Praksisen strekker seg 10 ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører tilbake til før Helsedirektoratet overtok forvaltningsansvaret for ISF-ordningen (2007). Tilbudene kan være ulikt organisert, men innebærer at et helseforetak er faglig og økonomisk ansvarlig for behandlingen, men at kommunale aktører utfører etter instruks fra foretaket. Eksempler på steder pasientene da kan motta behandling er distriktsmedisinske sentre, sykestuer (i Finnmark og andre steder), sykehjem. Vi er ikke kjent med notater eller andre skriftlige prinsipielle vurderinger som ligger til grunn for ovennevnte praksis. Imidlertid er det klare likhetstrekk med vurderingene av kommunalt utførte dialysetilbud: Tjenesten er klart omfattet av RHF-enes «sørge for»-ansvar, og ikke omfattet av kommunenes ansvar (Medikamentell kreftbehandling er spesialisert behandling med høy pasientsikkerhetsrisiko og med høye kompetansemessige krav til personellet som skal velge riktig behandling til pasientene) . Klart avgrensbar tjeneste (Gjennom klassifiseringssystemene som benyttes ved rapportering til NPR kan medikamentell kreftbehandling entydig skilles fra annen oppfølging og omsorg). Et ansvarlig helseforetak ivaretar det økonomiske og faglige ansvaret for behandlingen; kommunen har et praktisk gjennomføringsansvar for utvalgte pasienter i tråd med samarbeidsavtale og konkret behandlingsinstruks. Aktivitetsrapportering til NPR forestås av ansvarlig helseforetak. 3.2.3 Blodtransfusjon Gjennomføring av blodtransfusjon er et eksempel på tjeneste som i noen tilfeller kan tenkes utført av kommunens personell i stedet for at pasienten overflyttes til spesialisthelsetjenesten for behandling. Nedenunder gis eksempel på veiledning gitt til en kommune i Sør-Trøndelag vedrørende slik behandling (mars 2016): «Avgrensningen av «sørge for»-ansvaret er ikke formalvurdert. Det er imidlertid heller ikke nødvendigvis hensiktsmessig eller nødvendig med noen formalvurdering av dette. Utgangspunktet er at gjennomføring av blodtransfusjoner er en nøye regulert aktivitet som medfører mange særskilte plikter for utfører og blodbank. Jf. blodforskriften og Helsedirektoratets omtale av denne og annet relatert til transfusjonsmedisin: https://helsedirektoratet.no/transfusjonsmedisin. Gitt ovenstående krav, vil det være en forutsetning at blodtransfusjon utført i kommunen er en samarbeidsaktivitet der helseforetaket (m/blodbank) er noe mer enn kun ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 11 leverandør av blodprodukt. Ved enkelt nettsøk finner man flere eksempler på samarbeidsavtaler mellom helseforetak og kommuner om slik spesifikk behandling. Flere av disse reflekterer også økonomiske ansvarsforhold slik de er forstått av partene. Se f.eks. denne fra Helse Fonnas opptaksområde, der det i 4.3.1 heter » I veiledningen vedrørende blodtransfusjon, er det som i tilfellet med dialyse vektlagt at det er tale om en spesialisthelsetjenesteoppgave og at det økonomiske ansvaret helhetlig ligger i spesialisthelsetjenesten selv om det er kommunens personell som står for den praktiske administrasjonen av behandlingen. Premissene for inklusjon i ISF-beregningsgrunnlaget er oppfylt på samme måte som for dialysebehandling. Eksempelet fra Helse Fonna viser for øvrig også at ansvarsforholdene er tydelig regulert; spesialisthelsetjenesten beholder det faglige ansvaret blant annet gjennom opplæring og kvalitetssikring av tjenestene. 3.3 Spesialunntak 3.3.1 Polikliniske tjenester ved Bergen legevakt Visse polikliniske øyeblikkelig hjelp-tjenester utført av Bergen kommune er inkludert i ISFberegningsgrunnlaget per 2016. Bakgrunnen for dette er departementsvedtak i 19905, inklusjon i det gamle takstsystemet for somatiske poliklinikker t.o.m. 2007, og overføring til ISF-ordningen f.o.m. 2008. Bergen kommune hadde fra oppstart driftsavtale med Hordaland fylkeskommune, og driften ved legevakten var tatt inn i fylkeskommunens helseplan. Avtaleforholdet ble overført til Helse Vest RHF i.f.m. foretaksreformen. I vedtaksbrevet fra Sosialdepartementet het det bl.a.: 5 Brev fra daværende Sosialdepartementet til Bergen kommune, 8.1.1990. 12 ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører I vedtaket er det lagt til grunn at anvendelsen av det daværende takstsystemet var forbeholdt de tjenestene som var en del av den godkjente spesialistpoliklinikken, og ikke for den kommunale delen av tjenestetilbudet. I moderne språkdrakt og lovkontekst tilsvarer dette et krav om at den spesifikke finansieringsordningen kun er aktuell for faktiske spesialisthelsetjenester, og ikke for kommunale helse- og omsorgstjenester. I brev fra Hordaland fylkeskommune til Bergen kommune 5.5.2000, kom det frem at det var krevende å skille de ulike oppgavene fra hverandre i tilgjengelig datamateriale: Helse Vest RHF har i brev til Bergen kommune 21.10.2016 sagt opp avtalen med Bergen kommune med 12 måneder oppsigelsestid. I brevet påpeker RHF-et blant annet følgende: Helsedirektoratet har våren 2016 gitt partene likelydende veiledning i sakens forbindelse, med vektlegging av blant annet følgende: «Aktivitet utført av Bergen kommune knyttet til Bergen legevakt har vært med i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen siden 2008, som en videreføring av tidligere praksis der polikliniske spesialisthelsetjenester utført av kommunen utløste takstrefusjoner til RHF. […] ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 13 ISF-ordningen gjelder i forholdet mellom stat og RHF, og utbetalte midler skal understøtte RHF-enes «sørge for»-ansvar for spesialisthelsetjenester. Et element i Helsedirektoratets forvaltnings- og kontrollansvar knyttet til ISF-ordningen, er å se til at behandlingsaktivitet som regnes med faktisk er spesialisthelsetjenester. Dette gjelder uavhengig av om utfører er helseforetak, privat virksomhet eller en kommune.» Aktiviteten ved Bergen legevakt omfattet av ISF-ordningen har vært begrenset til polikliniske konsultasjoner/tjenester. Aktiviteten har blitt rapportert direkte til NPR fra kommunen. Aktivitetsdata har ikke vært ledsaget av kostnadsdata, hvilket har utgjort en utfordring ved kostnadsvektberegning for enkelte DRG-er der Bergen legevaktsandel av totalt nasjonalt volum har vært høy. Et viktig forhold med kliniske øyeblikkelig hjelp-tjenester, til forskjell fra eksemplene med dialysebehandling og medikamentell kreftbehandling, er at det er en glidende overgang mellom hva som kan regnes som kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenester. Primærklassifikasjonssystemene (helsefaglige kodeverk) er ikke tilstrekkelig finmaskede til å kunne gi en avgrensning på objektivt grunnlag av hva som kan håndteres som en kommunal legevaktstjeneste eller øyeblikkelig hjelp døgntilbud, og hva som krever spesialisert vurdering og behandling. Eksempler: Behandling av sår. Små sår og kuttskader må kunne forventes behandlet av lege med allmennmedisinsk kompetanse. Større sår og skader i huden krever spesialisert kompetanse. Diagnostikk og vurdering ved magesmerter eller infeksjonssymptomer. Det vanligste er udramatiske kliniske bilder med lav sannsynlighet for alvorlig tilgrunnliggende tilstand der avventing og pasientens egenobservasjon av utviklingen er primærtiltaket. Overgangen til situasjoner der innleggelse i sykehus for spesialisert vurdering og observasjon er nødvendig, er glidende. 3.3.2 Observasjonstilbud ved Oslo legevakt Observasjonsposten ved Oslo kommunale legevakt ble inkludert i ISF-grunnlaget f.o.m. 2006, jf. departementalt vedtak og brev fra Helse- og omsorgsdepartementet til daværende Helse Øst RHF 20.12.2005. Tjenesteinnholdet ble beskrevet i driftsavtale mellom Oslo kommune og Helse Øst RHF, signert 19.4.2006: [fra punkt 7.1] 14 ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører og Hverken vedtaket eller avtaleteksten relaterer seg til avgrensning av «spesialisthelsetjenester». Aktiviteten i ISF-beregningsgrunnlaget har vært i tråd med avtalen i den forstand at det er høyt innslag av korte innleggelser, med eller uten overnatting. Aktiviteten har blitt rapportert direkte til NPR fra kommunen. Aktivitetsdata har ikke vært ledsaget av kostnadsdata. 3.4 Tidligere avviste søknader 3.4.1 Generelt Helsedirektoratet har hatt få saker til behandling der kommunalt utførte spesialisthelsetjenester har vært del av tematikken. I flere saker om mulig utvidelse av ISF-beregningsgrunnlaget har grensedragning mellom spesialisthelsetjenester og kommunale helse- og omsorgstjenester vært tema. Dette dreier seg om saker der det har vært ønske om at nye deler av aktiviteten til helseforetak eller private aktører skal inkluderes i beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen, og ikke spørsmål om kommunen som utfører. 3.4.2 “Rusakutten” ved Bergen legevakt Helsedirektoratet vurderte fra 2012 hvorvidt et nyorganisert observasjons- og behandlingstilbud til pasienter i Bergen og omegn skulle kunne inkluderes i beregningsgrunnlaget for ISF. Tjenesten skulle ytes av Bergen kommune i tilknytning til Bergen legevakt, men i samarbeid med Helse ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 15 Bergen HF. Helse Vest RHF søkte ved to anledninger om at aktiviteten kunne inngå i ISFberegningsgrunnlaget. Begge søknadene ble avslått, herunder også klagene i saken. Bakgrunnen for avslagene var bl.a. at aktuelt tilbud var definert som et samarbeidprosjekt mellom Bergen kommune og Helse Bergen, og hvor det var en deling både av personellressurser, sambruk av infrastruktur og utgiftsdeling. Samarbeidsprosjektet var også støttet av tilskuddsmidler fra Helse- og omsorgsdepartementet da det ble etablert. Helsedirektoratet konkluderte med at aktiviteten ikke kunne inkluderes i ISFberegningsgrunnlaget og heller ikke i ordningen Kommunal medfinansiering for årene 20122014. Konklusjonen var basert på bl.a. følgende: vurdering av tjenestetilbudet sett opp mot ISF-regelverket organisatoriske forhold sett opp mot ISF-regelverket omfang og kostnadsvurderinger sett opp mot ISF-finansiering det ble også sagt i brev til Helse Vest at «Samhandlingsreformen innebærer at det etableres ulike samarbeidsmodeller mellom kommuner og helseforetak som gir bedre tjenestetilbud til pasientene. I praksis innebærer det ofte spleiselag mellom helseforetak og kommuner.» I mai 2014 kom en ny søknad fra Helse Vest RHF i denne saken. Der fremkom det at tjenestetilbudet var flyttet organisatorisk til Mottaksklinikken ved Haukeland universitetssykehus i Helse Bergen, og at personellet nå var ansatt i Helse Bergen HF. Dette var avgjørende faktorer som dannet grunnlag for avgjørelse om at denne aktiviteten kunne omfattes av ISF-ordningen med utgangspunkt i ISF-regelverket for 2014. Konkrete vurderinger av at tjenestene kunne vurderes som somatiske spesialisthelsetjenester lå også til grunn (vår sak 13/2717-6): «Det videre spørsmålet blir da om den nye aktiviteten ved Mottaksklinikken er somatisk spesialisthelsetjeneste og «oppfyller hovedreglene i kap. 4.2, samt vedlegg B og øvrige regler» i IS-2124, jfr pkt 4.2, tredje avsnitt. ISF-ordningen skal utelukkende være en finansieringsordning for somatisk aktivitet, jfr pkt 1, s. 6. Problemstillingen er om aktuell aktivitet er å regne som somatisk aktivitet. Det er opplyst i søknaden at tilbudet ikke dreier seg om TSB, men om somatisk spesialisthelsetjeneste. Det er beskrevet at pasientpopulasjonen er av en slik karakter at alternativet hadde vært innleggelse i sykehus fordi det dreier seg om øyeblikkelig hjelp hos pasienter som har en akutt rusforgiftning hvor det er behov for overvåkning, observasjon og eventuell behandling på et spesialisert nivå. Pasientene innlegges altså fordi det primært er fare for liv og helse som en konsekvens av rusmisbruk, og ikke behandling av selve rusmisbruket. Denne definisjonen er også i tråd med anbefalinger i Nasjonale retningslinjer for avrusning som er under arbeid. 16 ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører Med bakgrunn i dette finner Helsedirektoratet at tjenesten i hovedsak er et somatisk tilbud. […] Videre fremgår det av IS-2124, pkt 4.2., litra b) at tjenesten skal være «spesialisthelsetjeneste». I korte trekk nevnes at det ikke finnes noen klar definisjon av hva en spesialisthelsetjeneste er, men at det fremgår av forarbeidene i Ot.prp. nr. 10 (1998-1999) at en spesialisthelsetjeneste bl.a. er «helsetjenester man har funnet det hensiktsmessig ikke å legge ansvaret for på det kommunale nivå», jfr. også spesialisthelsetjenestelovens § 1-2. Spørsmålet er altså om det er naturlig å legge ansvaret for disse pasientene på det kommunale nivå. Helsedirektoratet har ikke gått inn i detaljene av de faglige spørsmål her, men har gjort en generell vurdering og vurdert opplysningene i søknaden. Som det fremgår ovenfor og i søknaden er alternativet til denne pasientpopulasjonen en sykehusinnleggelse fordi de trenger spesialisert behandling. Dette innebærer at dersom akuttilbudet i nærværende sak tenkes borte, så ville altså disse pasientene blitt innlagt i sykehus. Dette taler sterkt i retning av at det er en spesialisthelsetjeneste. Vi legger videre til grunn at det er snakk om øyeblikkelig hjelp basert på opplysningene i søknaden. Det understrekes at Helsedirektoratet ikke har gjort noen konkret vurdering av pasientenes tilstand sett opp mot bestemmelsene om øyeblikkelig hjelp i helsepersonelloven og spesialisthelsetjenesteloven, men baserer dette altså på søknadens innhold. Når det foreligger en tilstand som tilsier at det er snakk om øyeblikkelig hjelp, så taler dette i retning av at det er spesialisthelsetjeneste når alternativet ved øyeblikkelig hjelp ut fra dagens organisering for f.eks. en legevakt stort sett er innleggelse når det foreligger et behov for overvåkning, observasjon og eventuell behandling. Etter en helhetsvurdering er vi derfor kommet til at vi er enige med Helse Vest RHF sin anførsel om at dette er en spesialisthelsetjeneste. Helsedirektoratet påpeker i denne sammenheng at dersom det vil oppstå en glidning i oppgavene for fremtiden, herunder i lys av de nye kommunale øyeblikkelig hjelp-sengene (ØH-D) som alle kommuner skal ha etablert innen 2016, vil denne konklusjonen kunne bli gjenstand for ny vurdering. Dette samsvarer også med forståelsen av hva som er naturlig å legge på det kommunale nivå, jfr forarbeidene, da det alltid vil være en utvikling over tid – basert på en rekke forhold – i nettopp denne vurderingen.» Relasjonen til kommunal plikt vedrørende øyeblikkelig hjelp døgntilbud ble berørt i siste avsnitt ovenfor, og peker på at grensedragningen mellom tjenestenivåene ansvar er i endring over tid. ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 17 3.5 Generelle krav til samarbeidsavtaler mellom forvaltningsnivåene Kommunehelsetjenestelovens § 6-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1e beskriver plikten til å inngå samarbeidsavtaler, der også samarbeidstiltakets organisering og finansiering skal avtales. Dette tilsier at avtaler om at kommunen skal utføre spesialisthelsetjeneste med ISF-finansiering bør knyttes til disse eksisterende avtalene. Premissene for finansiering og hvilket lovverk som er gjeldende for tiltaket, bør tydelig fremgår. 18 ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 4 DRØFTING AV MULIGE ENDRINGER 4.1 Avgrensning til spesialisthelsetjenester Sett opp mot ISF-ordningens formål, er det et ufravikelig krav at tjenestene som skal inngå i ISFberegningsgrunnlaget må være spesialisthelsetjenester. Dette grunnkravet kan ikke endres i ISFregelverket med mindre Stortingets forutsetninger for budsjettvedtaket også endres. Dersom man lemper på slikt krav uten å endre budsjettforutsetningene, oppstår uønsket risiko for kostnadsoverveltning ved at heletjenester som er forutsatt finansiert på andre måter (kommunenes inntektssystem eller folketrygdbasert finansiering) i stedet finansieres gjennom ISF-ordningen. Tilsvarende risiko oppstår dersom det ikke føres noen grad av kontroll med at tjenestene som inngår i ISF-beregningsgrunnlaget faktisk er spesialisthelsetjenester. Det sentrale videre spørsmålet er gjennom hvilke konkrete reguleringer det kan sikres at beregningsgrunnlaget for ISF-ordningen utgjøres av reelle spesialisthelsetjenester. Dette drøftes i de følgende avsnittene, etterfulgt av drøfting av andre relevante tema. 4.2 Organisatorisk avgrensning - Krav vedrørende utøvende virksomhet Gjeldende ISF-regelverk punkt 4.2 og 4.3 ekskluderer i utgangspunktet kommuner som utøvende virksomhet for tjenester som skal omfattes av ISF-ordningen. Samtidig viser den tidligere gjennomgangen at det på flere områder er etablert praksis at kommunen kan være utøvende virksomhet. Slik inkonsekvens i regelverket er uheldig da det innebærer at ISF-ordningen kan fremstå som mer hemmende for gode samarbeidsløsninger enn det som er tilfelle i praksis. Samtidig er det viktig å ivareta de hensynene som ligger til grunn for dagens skarpe avgrensning. Det som skiller kommuner fra andre virksomheter som yter helsetjenester, er at de har et selvstendig «sørge for»-ansvar som er komplementært til RHF-enes «sørge for»-ansvar. Hvis en kommune både skal utføre tjenester på vegne av seg selv, og i tillegg utføre tjenester på vegne av et RHF, må det være særlig ryddighet omkring avgrensningen. I tilfeller der tjenesteinnholdet i seg selv er utgjør et klart skille (f.eks. dialysebehandling og medikamentell kreftbehandling), er ryddig avgrensning ingen vesentlig utfordring. Men når det er glidende overgang mellom tjenesteinnhold som er kommunens ansvar og ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 19 spesialisthelsetjenestens ansvar, medfører fraværet av mulighet for avgrensning på objektivt grunnlag til risiko for utilsiktede dreininger. For staten innebærer dette risiko for at tjenestetilbud i grenseflaten mellom kommunens og RHF-ets ansvarsområde i for stor grad defineres som spesialisthelsetjenester, og derigjennom ISF-utbetalinger på feil grunnlag. Hovedregelen om at kommuner ikke kan være utøvere av tjenester som skal inngå i ISFberegningsgrunnlaget, kan sees på som en mekanisme for å motvirke ovennevnte risiko. Dette hensynet må balanseres mot hensynet til å stimulere til godt samarbeid mellom forvaltningsnivåene og helhetlige tjenestetilbud. Ønske om dreining av regeleverket for i større grad å understøtte samarbeidsløsninger, kan innebære at gjeldende bestemmelse om krav til utøvende virksomhet endres eller nyanseres. Samtidig må det da regelverket på annen måte sikre at det er reelle spesialisthelsetjenester som til slutt inngår i ISF-beregningsgrunnlaget. Mekanismene må være differensierte og tilpasset de tjenestetyper det er snakk om: For prosedyreorienterte tjenester som på objektivt grunnlag og ut fra de helsefaglige primærklassifikasjonene klart kan avgrenses som spesialisthelsetjenester, uavhengig av hvem som utfører dem, kreves liten grad av tilleggsregulering. For tjenester som er vanskeligere avgrensbare, må det stilles særskilte krav som reduserer risiko for at kommunalt tjenestetilbud feilaktig rubriseres som spesialisthelsetjenester. Eksempler: Klinisk orienterte ØH-tjenester, rehabiliteringstjenester, ikke-kirurgisk fedmebehandling. Det er mest hensiktsmessig å knytte aktuelle mekanismer for sistnevnte til avtaleinngåelsen mellom RHF og kommune, herunder gjennom å stille som forutsetning at partene gjennom avtalen tydeliggjør på hvilken måte det sikres i praksis at tjenestene omfattet av avtalen er spesialisthelsetjenester og ikke tjenester innunder kommunens ansvarsområde. Det legges til grunn at slikt avtaleinnhold er hensiktsmessig uavhengig av behovene knyttet til ISF-ordningen. Inntil videre ansees det også hensiktsmessig som kontrolltiltak å ha en enkel ordning med godkjenning av nye avtaleforhold forut for at tjenestetilbud utført av kommuner skal kunne inkluderes i ISF-beregningsgrunnlaget. Dette må gjøres enkelt for å redusere administrativ byrde for foretak, kommuner og Helsedirektoratet6. Tydelighet i regelverket på følgende punkter er derfor en forutsetning: I hvilke tilfeller kreves forhåndsgodkjenning (herunder presisering av tjenestetyper som ikke krever godkjenning) Krav til søknaden (med vekt på utkast til eller inngått avtale mellom partene, forankret i generell samarbeidsavtalestruktur) 6 Jf. erfaringer fra saksbehandling knyttet til bl.a. «rusakutten» i Bergen. 20 ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører Helsedirektoratets vurderingskriterier (hovedsakelig hvorvidt avtalen sannsynliggjør et robust skille mellom spesialisthelsetjenester og annet tilgrensende tjenestetilbud under kommunens ansvar) Det er naturlig å realisere ovenstående innenfor rammen av nåværende punkt 4.3 i ISFregelverket for 2017. 4.3 Nødvendighet av kostnadsinformasjon Tilgjengelighet av kostnadsinformasjon er en nødvendig del av grunnlaget for ISF-ordningen slik at prospektive priser kan fastsettes på et representativt grunnlag. I tillegg danner kostnadsinformasjon grunnlag for kontroll med om forutsetningene for ordningen er oppfylt: Dersom gjennomsnittskostnadene ved en virksomhet for en gitt tjenestetype avviker vesentlig fra tilsvarende gjennomsnittskostnader ved andre virksomheter, kan dette indikere at tjenesteinnholdet ikke er innholdsmessig sammenlignbart. Det kan derfor ansees hensiktsmessig å innføre regulering som sikrer tilgjengelighet av kostnadsinformasjon også i tilfeller der kommuner er utøvere av spesialisthelsetjenester. Slikt krav bør relateres til tjenesteomfang, men bør vurderes noe nærmere før det formaliseres i ISFregelverket. Kommunens kostnader relatert til utførte spesialisthelsetjenester bør kunne skilles ut fra øvrige helsetjenestekostnader i KOSTRA. Det finnes i dag en funksjon 285 som omfatter «Tjenester utenfor ordinært kommunalt ansvarsområde». Avhengig av fremtidig omfang, kan det være hensiktsmessig med en egen funksjon for kommunalt utførte spesialisthelsetjenester. 4.4 Aktivitetsrapportering til NPR Aktivitetsrapportering til NPR er grunnlaget for ISF. Vi legger til grunn at kommuner som utfører spesialisthelsetjenester i utgangspunktet må være underlagt de samme rapporteringskravene til NPR som helseforetak og private virksomheter. Dagens praksis er blandet ved at Oslo kommune og Bergen kommune rapporterer aktivitet selv til NPR. I øvrige tilfeller rapporterer samarbeidende helseforetak aktiviteten, også i tilfeller der det er kommunens personell som utfører tjenestene i kommunens lokaler. Sistnevnte er administrativt besparende fordi det reduserer krav til kommunenes PAS/EPJ og rapporteringsløsninger, men reduserer oversiktlighet og anledning til å analysere hvor pasientene faktisk mottar behandling. ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 21 Isolert for ISF-formål vil det være relevant å fremheve i regelverket RHF-ets ansvar for at rapporteringskrav blir ivaretatt gjennom avtaleinngåelsen med kommunen. I utgangspunktet bør rapportering fra kommunene til NPR finne sted fra det PAS/EPJ system der utført helsehjelp primært dokumenteres. Rapporteringsmåten bør i alle fall være regulert i samarbeidsavtalen for det aktuelle tiltaket. 4.5 Kommunalt drevne DPS Vi viser til Helsedirektoratets tidligere utredninger hva gjelder de helsefaglige og kvalitative aspektene vedrørende utprøvning av kommunalt drevne DPS. Vi vurderer det som for tidlig å gi en konkret anbefaling av hvordan utprøvning av kommunalt drevne DPS skal håndteres i ISFsammenheng. Vi legger til grunn at det er prinsipielt mulig, men at sondringene knyttet til avgrensning av beregningsgrunnlaget og skillet mellom kommunale tjenester og spesialisthelsetjenester må gjentas og konkretiseres ytterligere. I forbindelse med eventuelle piloter kan det også være formålstjenlig å vurdere enklere finansieringsmodeller i forsøksperioden. 4.6 Aggregeringsnivå Overføring av utførerrollen fra foretak til kommune kan innebære at en del av en ellers sammenhengende sykehusinnleggelse skilles ut. Dette kan i forbindelse med f.eks. øyeblikkelig hjelp-observasjon medføre teknisk økning av aktivitetsmålet som ISF-ordningen baseres på.7 Slike effekter i form av økt teknisk aktivitetsnivå må håndteres budsjettnøytralt, hvilket forutsetter planmessighet og innmelding av organisatoriske endringer, helst i forkant av budsjettåret der endringen trer i kraft. 7 Det dannes to tellende opphold for pasienten i stedet for ett dersom to ulike foretak/virksomheter står for henholdsvis den første observasjonsdelen og den etterfølgende sykehusinnleggelsen. 22 ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 5 OPPSUMMERING OG ENDRINGER 5.1 Oppsummering Gjennomgangen i dette dokumentet viser at det ikke er full konsistens mellom gjeldende bestemmelser i ISF-regelverket og etablert praksis. Det ansees hensiktsmessig å gjøre presiseringer i ISF-regelverket for 2017 slik at dette ikke fremstår som større hinder for samarbeid med kommuner enn tilfellet er i praksis. Samtidig viser gjennomgangen at graden av økonomisk risiko er avhengig av det konkrete tjenestetilbudet som er gjenstand for samarbeid. Når tjenestetilbudet er veldefinerte spesialisthelsetjenester, er risiko for manglende kostnadskontroll og kostnadsoverveltning fra kommuner til stat liten. Når tjenestetilbudet er dårligere definert og avgrensbart, og har likhetstrekk med tjenester innenfor kommunenes «sørge for»-ansvar, er risikoen høy. Den varierende risikoen krever differensiert regulering. For noen typer tjenester anbefales det derfor at inklusjon i ISF-grunnlaget må forutsette forhåndsgodkjenning. Slik godkjenningsordning må holdes administrativt enkel, og knyttes til konkrete krav til samarbeidsavtale mellom partene om avgrensning til spesialisthelsetjenester, samt til bestemmelser som sikrer tilstrekkelig rapportering til NPR. Hensyn til budsjettplanlegging og -kontroll tilsier at vesentlige endringer og nye samarbeidsløsninger omsøkes tidlig på året før budsjettåret der endringen skal tre i kraft. 5.2 Konkretisering av endringer 5.2.1 Regelverket for 2017 Nåværende punkt 4.2. justeres slik at det tas høyde for at kommunalt utførte tjenester kan inngå i ISF-beregningsgrunnlaget når øvrige vilkår er oppfylt. Nåværende punkt 4.3 justeres slik at nåværende eksklusjonsregel for kommunalt utførte tjenester fjernes. Dette erstattes av regler som på generell basis avgrenser hvilke typer tjenester som ikke krever godkjenning (i hovedsak prosedyrebaserte tjenester som basert på tilgjengelige kodeverk sikkert kan rubriseres som spesialisthelsetjenester) fra tjenester som krever godkjenning. Regulering av selve godkjenningsordningen og tidsfrister for denne legges også her. ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører 23 5.2.2 Senere endringer Krav om rapportering av kostnadsdata fra kommunale virksomheter som yter spesialisthelsetjenester vurderes eventuelt senere i relasjon til mulige øvrige endringer av reguleringen knyttet til innhenting av kostnadsinformasjon. 5.2.3 Oppfølging Aktuelle endringer tas inn i utkastet til ISF-regelverk for 2017 som legges til grunn for departementets formelle fastsettelse av regelverket medio desember 2017. 24 ISF for spesialisthelsetjenester utført av kommunale aktører
© Copyright 2024