NANNESTAD KOMMUNE
INTERNKONTROLL
Skjema for utlevering av medisiner til barn i
barnehager, skoler og skolefritidsordninger.
Utarbeidet av:
Kari Hamre Storholm
Dato: 12.04.10
Godkjent av:
Kommuneoverlegen
Dato: 12.04.10
Dokument nr. B. 1. 4
Side: 1 av 2
Versjon nr: 1
Sist revidert: 22.11.12
1. FORMÅL
Sikre tilfredsstillende dokumentasjon ved medisinering av barn i barnehager, skoler og
SFO.
2. Utlevering av medisin til barn i
__________________________________________ barnehage/skole/SFO
Barnets navn:___________________________________ Født:__________________
Begynn på nytt utleveringsskjema den første hverdagen i hver måned.
År_______
Utlevering fra
doseringseske
Utlevering av
legemiddel
utenom
doseringsesken
Utlevering av
eventuellmedisin
Kl.
Kl.
Kl.
Måned____
Dato
Kl.
Kl.
-1-
Hva?
Anmerkninger
For eksempel:
grunner til at
legemiddel ikke
er gitt
År_______
Utlevering fra
doseringseske
Utlevering av
legemiddel
utenom
doseringsesken
Utlevering av
eventuellmedisin
Kl.
Kl.
Kl.
Måned____
Dato
Kl.
Kl.
Hva?
Den som utleverer legemiddelet signerer.
Utskrevne skjemaer leveres foreldrene, kopi beholdes i virksomheten.
-2-
Anmerkninger
For eksempel:
grunner til at
legemiddel ikke
er gitt