1. No category

SKJEMA 4 – UTLEVERING AV LEGEMIDLER TIL BARN I BARNEHAGE, SKOLE OG
SKOLEFRITIDSORDNING
Bare ansatte som har skrevet under på skjema 1 – Avtale om medisinering av barn i barnehage, skole
og skolefritidsordning, kan gi ut legemidler til de aktuelle barna. Den som utleverer legemidlene skal
fylle ut dette skjemaet fortløpende og signere med minimum tre bokstaver. Skjema som er utskrevet
leveres foresatte.
Barnets navn: ………………………………………………………………………………
Barnehagens/skolens/skolefritidsordningens navn: …………………………………………………………..
Begynn på nytt skjema den første hverdagen i måneden. Ta i bruk nytt skjema ved behov.
År:
Måned:
Dato:
Utlevering av faste
legemidler fra
doseringseske:
Utlevering av faste
legemidler utenom
doseringseske:
Utlevering av
eventuelle
legemidler:
Kl. og
signatur:
Kl. og
signatur:
Kl. og
signatur:
Hva er
gitt:
Hva er
gitt:
Hva er
gitt:
Anmerkninger,
for eksempel
grunner til at
legemidlene ikke
er gitt: