1. No category

Uppgiftsblankett för resolutionsavgift
Fyll i de uppgifter som är relevanta för institutet (se upplysningar för mer information om
respektive punkt). Underskriven blankett skickas tillsammans med fastställd
årsredovisning, i förekommande fall ett separat revisorsyttrande och relevanta underlag till:
Riksgälden, Finansiell stabilitet och konsumentskydd, 103 74 Stockholm.
Belopp ska anges i hela kronor.
Uppgifter - lämnas av alla avgiftsskyldiga institut
1. Totala tillgångar
+
SEK
2. Kapitalbas
–
SEK
3. Garanterade insättningar
–
SEK
4. Summa
=
SEK
Om totala tillgångar (punkt 1) är mindre än eller lika med 9 135 000 000 kr och summan (punkt 4) är mindre än eller
lika med 2 740 500 000 kr behöver inte ytterligare uppgifter lämnas.* Fortsätt direkt till Kontaktuppgifter och
Underskrifter på nästa sida.
Uppgifter - lämnas av institut som ska betala riskjusterad avgift
Derivatskulder
5. Bokfört värde derivatskulder enligt definition bilaga II
till tillsynsförordningen (exklusive kreditderivat)
SEK
6. 75 % av punkt 5
SEK
7. Derivatskulder beräknat enligt artikel 5.3 första stycket
förordningen om resolutionsavgifter (exklusive
kreditderivat)
8. Bokfört värde koncerninterna skulder, exklusive
derivat
SEK
9. Koncerninterna derivatskulder beräknat med hänsyn till
artikel 429, 429 a och 429 b i tillsynsförordningen
SEK
10. Bokfört värde koncerninterna tillgångar, exklusive
derivat
*Se punkt 4 i upplysningar till uppgiftsblankett för resolutionsavgift 2017
SEK
11. Koncerninterna derivattillgångar beräknat med hänsyn
till artikel 429, 429 a och 429 b i tillsynsförordningen
SEK
Övriga skulder
12. Skulder hos värdepappersföretag beräknat enligt
artikel 5. 1 e förordningen om resolutionsavgifter
SEK
13. Skulder hänförliga till instutut som hanterar
subventionerade lån enligt artikel 5. 1 f förordningen
om resolutionsavgifter
SEK
14. Bruttosoliditetsgrad, belopp anges med två decimaler
15. Kärnprimärkapitalrelation. Procent anges med två decimaler
%
16. Totalt riskvägt exponeringsbelopp
SEK
17. Riskvägt exponeringsbelopp för positionsrisker
SEK
18. Exponeringar utanför balansräkningen
SEK
19. Derivatexponering
SEK
SEK
varav clearat genom en central motpart
Kontaktuppgifter
Institutets namn
Utdelningsadress
Postnummer
Ort
Kontaktperson
Organisationsnummer
Telefon (inkl riktnr)
E-post
Underskrifter av behöriga firmatecknare att de ovan lämnade uppgifterna är korrekta.
Ort och datum
Ort och datum
Namnteckning
Namnteckning
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Riksgälden är personuppgiftsansvarig enligt personuppgiftslagen (1998:204) för behandlingen av de
personuppgifter som lämnas av institut som omfattas av lagen (2015:1016) om resolution för beräkning av
resolutionsavgiften.
Personuppgifterna avser främst firmatecknare och kontaktpersoner. Riksgälden kontrollerar uppgifter om
firmatecknare och firmateckning i Bolagsverkets bolagsregister samt Finansinspektionens institutregister. Uppgifterna
kan komma att användas vid adressering av brev och fakturor.