Insulinterapi på IVA

RUTIN
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2017-02-19
19759
1 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2017-02-10
2019-02-10
2
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Insulinterapi på IVA
Sammanfattning
Denna rutin riktar sig till sköterskor och läkare på intensivvårdsavdelningen
(IVA) Borås lasarett och handlar om insulinbehandling av
intensivvårdspatienter.
Innehållsförteckning
Sammanfattning ........................................................................................... 1
Förutsättningar ............................................................................................. 2
Genomförande ............................................................................................. 3
Del A - Patient med känd insulinbehandlad diabetes mellitus. ...................... 3
Läkemedel........................................................................................... 3
DEL B - Patient utan känd diabetes mellitus ................................................. 4
Läkemedel........................................................................................... 4
DEL C........................................................................................................... 5
Hyperglykemi hos svårt sjuka patienter ............................................... 5
Praktisk genomförande för del C ......................................................... 6
Insulin .................................................................................................. 6
Provtagning av glukos ......................................................................... 6
Provtagningsfrekvens .......................................................................... 6
Titreringsschema ................................................................................. 7
Justeringar under särskilda förhållanden ...................................................... 7
Vid snabba förändringar ...................................................................... 7
Vid speciella nutritionsförhållanden ..................................................... 8
Vid övergång till subkutan administration............................................. 8
Dokumentinformation ................................................................................... 9
Dokumentbenämning
Insulinterapi på IVA
RUTIN
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2017-02-19
19759
2 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2017-02-10
2019-02-10
2
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Förutsättningar
Ett förhöjt blodglukos, både tillfälligt eller regelbundet, anses vara en
riskfaktor för t.ex. kärlsjukdomar, sårinfektioner eller ischemiska
hjärtsjukdomar.
Höga blodglukos värden uppmäts ofta på patienter som vårdas för livshotande
tillstånd på IVA. En faktor som bidrar till detta är den höga endogena
adrenalinfrisättningen som olika former av trauma orsakar.
Oavsett om patient har en känd diabetes eller inte bör förhöjd blodglukos
behandlas. Samtidigt kan ett allt för lågt blodglukos vara livshotande, därför
skall värden under 5 mmol/l undvikas.
Mätning av glukos sker antingen i plasma (P-glukos) eller i blod (B-glukos).
Värdena skiljer sig marginellt.
Vi använder oss av båda mätmetoder: plasma, när vi skickar prov till lab och
blod, när vi använder en bedside-apparat eller blodgasanalys.
I den kliniska vardagen har de olika mätmetoderna ingen relevans (erytrocyter
konsumerar glukos om man dröjer för länge med analysen vilket möjligtvis
kan ge falskt låga värden).
I nedanstående text används B-glukos, men den kan likställas med P-glukos.
Rutinen gäller för patienter med förhöjt B-glukos enligt nedanstående
indelning:
Del A+B gäller för intermittent subkutan insulintillförsel
Del C gäller för kontinuerligt intravenös infusionsterapi
Dokumentbenämning
Insulinterapi på IVA
RUTIN
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2017-02-19
19759
3 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2017-02-10
2019-02-10
2
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Genomförande
Del A - Patient med känd insulinbehandlad diabetes
mellitus.
Gäller även patienter som har behandlats med kontinuerlig infusion av insulin
och som övergår till intermittent terapi.
Läkemedel
Human insulinanalog med snabb effekt (t.ex. insulin aspart (Novorapid®)
100 E/ml®, insulin lispro (Humalog®) 100 E/ml, insulin human (Actrapid®)
100 E/ml, insulin human (Insuman Rapid®) 100 E/ml, insulin human
(Humulin Regular®) 100 E/ml).
Indikationer
Känd diabetes mellitus och pågående insulinbehandling.
Kontraindikationer
Hypoglykemi. Känd överkänslighet mot humant insulin.
Försiktighet
Patienter med anamnes på insulinkänslighet.
Dosering
Målvärde B-glukos:
5-12 mmol/l
Patientens normala, genomsnittliga, dygnsdos och den
genomsnittliga dosen av måltids insulin beaktas (oavsett
preparat). Dessa doser skall dokumenteras i Melior som x
Em insulin aspart (NovorRapid®).
Vid B-glukos > 15 mmol/l ges en måltidsdos (x Em)
insulin aspart (NovorRapid®).
Vid B-glukos 12-15 mmol/l ges en halv måltidsdos (0,5 x
Em) insulin aspart (NovorRapid®).
Om det bara finns känd dygnsdos ordinerat skall detta
dokumenteras i Melior så som x Ed.
B-glukos > 15 mmol/l ges en femte del av dygnsdosen,
(0,2 x Ed.)
Maxdos
Saknas – om det visar sig mycket svårt att få normalt
B-blukos, kontakta ansvarig anestesiolog.
Behandlingskontroll Nytt B-glukos senast efter två timmar, tidigare vid behov.
Vid B-glukos
<3mmol/l
Dokumentbenämning
Insulinterapi på IVA
Ge 10-50 ml 30 % glukos snabbt, kontrollera B-glukos
efter 20 min. Kontakta ansvarig läkare!
RUTIN
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2017-02-19
19759
4 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2017-02-10
2019-02-10
2
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
DEL B - Patient utan känd diabetes mellitus
Läkemedel
Human insulinanalog med snabb effekt (t.ex. insulin aspart (NovoRapid®)
100 E/ml, insulin lispro (Humalog®) 100 E/ml, insulin human (Actrapid®)
100 E/ml, insulin human (Insuman Rapid®) 100 E/ml, insulin human
(Humulin Regular®) 100 E/ml).
Indikationer
Hyperglykemi vid känd diabetes utan insulinbehandling
eller patient som inte har känd diabetes.
Kontraindikationer
Hypoglykemi. Känd överkänslighet mot humant insulin.
Försiktighet
Patienter med anamnes på insulinkänslighet.
Dosering
Målvärde B-glukos:
5-12 mmol/l
Som allmän riktlinje:
Vid B-glukos >15 mmol/l ges 12 E insulin aspart
(NovoRapid®) s.c.
Vid B-glukos 12-15mmol/l ges 8 E insulin aspart
(NovoRapid®) s.c.
Vid B-glukos 10-12 mmol/l ges 6 E insulin aspart
(NovoRapid®) s.c., om man uppmätt samma värde vid 2
mättillfällen.
Maxdos
Saknas – om det visar sig mycket svårt att få normalt
B-glukos, kontakta ansvarig anestesiolog.
Behandlingskontroll
Nytt B-glukos senast efter två timmar, tidigare vid behov.
Vid B-glukos
<3mmol/l
Ge 10-50 ml 30 % glukos snabbt, kontrollera
B-glukos efter 20 min. Kontakta ansvarig läkare!
Dokumentbenämning
Insulinterapi på IVA
RUTIN
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2017-02-19
19759
5 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2017-02-10
2019-02-10
2
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
DEL C
Gäller följande patienter;
 Patienter som vårdas på IVA och som uppvisar hyperglykemi oberoende
om de har en känd diabetes mellitus eller inte.
 Undantagna är patienter som har ett hyperosmolärt syndrom eller en
ketoacidos, för dessa patienter finns separata riktlinjer från
medicinklinken eller barnkliniken.
Hyperglykemi hos svårt sjuka patienter
Patienter som genomgått större kirurgi, utsatts för trauma eller har drabbats av en
svår infektion får ofta ett förhöjt B-glukos som ett resultat av den svåra stressen.
Vi har tidigare betraktat det som ett fysiologiskt svar som inte skulle behandlas
utom i de situationer då B-glukos nått så höga värden att det bidragit till en
osmotisk diures. Senare forskning har föreslagit att det skulle var bättre för
utgången om man eftersträvar en normalisering av B-glukos. Dock går den
vetenskapliga litteraturen i olika riktningar när det gäller strikt kontroll av
B-glukos på intensivvårdspatienter.
De kliniska slutsatser som kan dras från de tre största kliniska studierna som
publicerats rörande glukoskontroll är att strikt glukoskontroll inte ökar
överlevnaden hos medicinska intensivvårdspatienter i allmänhet och inte heller
hos patienter med svår sepsis. Om man eftersträvar en normalisering av
blodglukos utsätter man intensivvårdspatienter och speciellt inte patienter med
svår sepsis, för en ökad risk för hypoglykemi.
Med nuvarande kunskapsläge kan vi tolerera B-glukos upp till 10-12 mmol/l de
första tre dagarna av intensivvården, men vid längre vårdtider bör
B-glukosnivåerna vara 6-8 mmol/l.
Det förefaller farligare att ligga nära hypoglykemigränsen än över motsvarande
gräns för hyperglykemi.
Infektioner och behandling med t.ex. glukokortikoider kommer att starkt påverka
B-glukosnivåerna.
Dokumentbenämning
Insulinterapi på IVA
RUTIN
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2017-02-19
19759
6 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2017-02-10
2019-02-10
2
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Praktisk genomförande för del C
Insulin
 Spädning av insulin aspart (Novorapid®) i 50 ml spruta för administration
med sprutpump.
 0,5 ml insulin apsart (Novorapid®) 100E/ml blandas med 49,
5 ml NaCl 0,9 %, koncentrationen blir 1 E/ml.
 Vid behov kan 1,0 ml insulin aspart (NovoRapid®) 100E/ml blandas med
49,0 ml NaCl 0,9 % för att ge en koncentration på 2 E/ml.
 Lösningar får användas under högst 24 timmar.
 Insulin aspart (NovoRapid®)100 E/ml kan bytas ut mot motsvarande
human insulinanalog med snabb effekt (t.ex. insulin lispro (Humalog®)
100 E/ml, insulin human (Actrapid®) 100 E/ml, insulin human (Insuman
Rapid®) 100 E/ml, insulin human (Humulin Regular®) 100 E/ml)
Provtagning av glukos
Mätning av glukos skall i första hand tas arteriellt som B-glukos. Då patienten
saknar artärnål kan prov tas venöst eller kapillärt.
Mätningen kan normalt ske patientnära på avdelningen. Höga värden skall vid
behov bekräftas med en kontrollmätning på laboratoriet.
Provtagningsfrekvens
Initialt skall glukosvärden kontrolleras varje eller varannan timma. Ofta kan
detta innebära en frekvent kontroll under de första tre intensivvårds dygnen
för att uppnå målvärdet 6-10 mmol/l.
När balans uppnåtts kan provtagning ske mindre frekvent t.ex. var fjärde
timma och målvärdet justeras till 6-8mmol/l.
Om patienten drabbas av hypoglykemi förordas mer frekvent P-glukos kontroll.
Dokumentbenämning
Insulinterapi på IVA
RUTIN
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2017-02-19
19759
7 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2017-02-10
2019-02-10
2
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Titreringsschema
Terapi vid inkomst
Grovjustering
under första 3-6 timmar
Finjustering med hänsyn till patientens svar på
insulin
Mätningsfrekvens:
varje till varannan
timme
Särskild efter dag 4 är det ofta tillräcklig med
ändringar i 0,5 E/h steg
Mätningsfrekvens: varannan till var fjärde timma
Starta med 2 E/h
insulin aspart
(Novorapid®) iv om
B-glukos är
>10mmol/l
Vid B-Glukos
<3mmol/l
B-glukos
Insulin
B-glukos
Insulin
>12mmol/l:
4E/h iv
>12mmol/l
4E/h iv
10-12
mmol/l
8-10
mmol/l
6-8 mmol/l
3E/h iv
10-12 mmol/l
2-3E/h iv
2E/h iv
8-10 mmol/l
1-3E/h iv
1E/h iv
4-8 mmol/l
<6 mmol/l
stäng av
<4 mmol/h
Fortsatt behandling
efter detta schema tills
en tillfredställande
stabilisering i önskad
målområde är
uppnådd:
0,5- 1,5E/h
iv
Initialt 6-10mmol/lter
stäng av dag 4 :
6-8 mmol/l
Ge 10-50 ml 30 % -ig Glukos snabbt, kontrollera b-glukos efter 20
min. Kontakta ansvarig läkaren!
Justeringar under särskilda förhållanden
Vid snabba förändringar



Dokumentbenämning
Insulinterapi på IVA
Om B-glukos faller snabbt (mer än 50 % förändring) efter en
dosjustering, minska insulininfusionen till hälften och kontrollera
B-glukos inom den närmaste timman.
Om B-glukos är mindre än 4 mmol/l stängs insulininfusionen av, se till
att patienten har adekvat kolhydrattillförsel och kontrollera blodsockret
inom den närmaste timman.
Om B-glukos faller under 3 mmol/l ge injektion glukos 300 mg/ml,
10-50 ml intravenöst i tillägg till ovannämnda åtgärd. Kontrollera om
B-glukos efter 20 minuter.
RUTIN
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2017-02-19
19759
8 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2017-02-10
2019-02-10
2
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Vid speciella nutritionsförhållanden
För att hålla blodsockret på en så jämn nivå som möjligt skall alla glukoshaltiga
lösningar administreras med infusionspump.
Då vi oftast infunderar TPN på 18 timmar måste den tillförda dosen av insulin
minskas kraftigt under den del av natten då nutrition inte tillförs. I princip skulle
den behöva stängas av men på de allra flesta patienter kan man behöva en
tillförsel på 1 E/timma.
Vid stopp eller tillfälligt behov av att minska nutrition tillförseln måste tillförseln
av insulin minskas i motsvarande grad.
Vid enteral nutrition bör denna neddragning ske 1 timma efter att man stängt av
den enterala nutritionen, då resorption av näringsämnen kommer att fortgå en tid.
Kontrollera om blodsockret en timma efter reducerad dos för att se åt vilket håll
värdena går.
Vid övergång till subkutan administration
När patienten är enteralt nutrierad och har stabila B-glukos förhållanden skall
administration av insulin ske subkutant och intermittent.
Tumregel: genomsnittlig dygnsdos fördelad på 3 tillfällen.
Fördelningen av dygnsdos insulin är beroende på patientens nutrition. Man kan
ordinera 2/3 av dygnsbehovet i regelbunden ordination och lägga till 1/3 av
insulinet som vid behovs ordination. För blodsocker justering skall Del A av
denna riktlinje användas.
När patienten skrivs ut från intensivvården får man övergå till en mindre strikt
kontroll av blodsockret (t.ex. B-glukos < 11) för att undvika hypoglykemiattacker
på vårdavdelningen.
Dokumentbenämning
Insulinterapi på IVA
RUTIN
Beslutsdatum
Barium-id
Sida
2017-02-19
19759
9 (9)
Klinik/Enhet/Verksamhet/Process
Gäller fr.o.m.
Gäller t.o.m.
Utgåva
Intensivvårdsavdelning
2017-02-10
2019-02-10
2
Dokumentansvarig funktion
Gäller inom
Verksamhetschef
Anestesiklinik
Dokumentinformation
För innehållet svarar
Mikael Larsson, överläkare, anestesikliniken, SÄS, Borås
Referenser:
Frank M. Brunkhorst, M.D et al, Intensive Insulin Therapy and Pentastarch
Resuscitation in Severe Sepsis, N Engl J Med 2008; 358:125-139January 10,
2008 länk: http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa070716
Fastställt av
Anki Snygg, verksamhetschef, anestesikliniken, SÄS, Borås
Nyckelord
insulin, postoperativ vård, diabetes mellitus, insulininfusion, intermittent
insulin
Dokumentbenämning
Insulinterapi på IVA