‫לכבוד‬
‫עיריית ראשון לציון‬
‫הכספים‬
‫מינהל‬
‫אגף השומה ‪ -‬שילוט‬
‫תאריך‪____________ :‬‬
‫הנדון‪ :‬בקשה להיתר להצבת שלט‪/‬ים‬
‫אני הח"מ מגיש בזאת בקשה להצבת שלט‪/‬ים‬
‫‪ .1‬פרטי מגיש הבקשה‬
‫שם מלא‬
‫מס' זהות‬
‫כתובת‬
‫טלפון‬
‫שם חברה‬
‫ח‪.‬פ‪.‬‬
‫פקס‬
‫טלפון נוסף‬
‫‪ .2‬פרטי שלט‪/‬ים‬
‫רחוב‬
‫מס'‬
‫שם‬
‫כתובת‬
‫כתובת ‪ /‬מקום הצבת שלט‪/‬ים‬
‫גוש‬
‫פרטי יצרן השלט‬
‫טלפון‬
‫חלקה‬
‫פקס‬
‫מיקום ‪ /‬מידות ‪ /‬סוג השלט‬
‫‪ ‬גג‪ ‬קיר‪ ‬אתר בנייה‪ ‬שטח חקלאי ‪ ‬ציבורי‪ ‬מסחרי‪ ‬אחר _____________________‬
‫כיוון ‪:‬‬
‫גודל )מ"ר(‬
‫רוחב‬
‫אורך‬
‫‪ ‬מערב ‪ ‬מזרח‬
‫‪ ‬צפון ‪ ‬דרום‬
‫‪ ‬פח ‪ ‬בד ‪ ‬רשת ‪ ‬מואר ‪‬מסך אלקטרוני ‪‬מסתובב ‪‬מתחלף ‪ ‬אחר _______________‬
‫‪ .3‬הנני מצרף‪:‬‬
‫א‪ .‬חישובים סטטיים‬
‫ב‪ .‬תרשים הדמיה‬
‫ג‪ .‬הסכמת בעל הזכויות בנכס ‪ /‬ועד בית משותף בצירוף פרוטוקול אסיפת דיירים‬
‫ד‪ .‬הצהרת המהנדס מתכנן השלד ‪ /‬הקונסטרוקציה של השלט‬
‫ה‪ .‬תכנית קונסטרוקציה של השלט‬
‫ו‪ .‬הצהרת המהנדס האחראי על ביצוע שלד השלט‬
‫ז‪ .‬אישור בודק חשמלאי מוסמך )לשלט מואר בלבד(‬
‫ח‪ .‬נסח טאבו מרוכז )תקף עד חודש ימים(‬
‫ט‪ .‬הערות‪:‬‬
‫‪ .4‬ידוע לי כי ללא צירוף המסמכים הנ"ל‪ ,‬בקשתי לא תידון בוועדת שילוט‪.‬‬
‫תאריך _____________________‬
‫‪ ‬יש‬
‫‪ ‬יש‬
‫‪ ‬יש‬
‫‪ ‬יש‬
‫‪ ‬יש‬
‫‪ ‬יש‬
‫‪ ‬יש‬
‫‪ ‬יש‬
‫‪ ‬אין‬
‫‪ ‬אין‬
‫‪ ‬אין‬
‫‪ ‬אין‬
‫‪ ‬אין‬
‫‪ ‬אין‬
‫‪ ‬אין‬
‫‪ ‬אין‬
‫חתימת מגיש הבקשה _____________________‬
‫בין השעות ‪08:30-22:30‬‬
‫טל רב קווי לבירורים ותשלומים‪ 03-9487500 :‬בימים א'‪-‬ה' ‪:‬‬
‫בימי ו' וערבי חג‪ :‬בין השעות ‪08:30-13:00‬‬
‫כתובתנו באינטרנט‪[email protected] :‬‬