‫הועדה המקומית לתכנון ובנייה מודיעין‬
‫מחלקת הפיקוח על הבניה‬
‫טופס ו'‬
‫תצהיר של עורך הבקשה על השלמת עבודות הבניה‬
‫אני החתום מטה ‪ ___________________ :‬מס' ת‪.‬ז‪_________________ : .‬‬
‫כתובת _______________________ מס' _______ ישוב _____________‪.‬‬
‫טלפון __________________ פקס ‪. ________________ :‬‬
‫עורך הבקשה לבנין הנבנה בגוש __________ חלקה __________ מגרש________________‬
‫כתובת _______________על פי היתר בניה מס' _________________________________‬
‫‪ .1‬בדקתי את ביצוע העבודות של הבניין הנזכר לעיל והנני מצהיר כי העבודות בוצעו בהתאם להיתר הבנייה וכי‬
‫המבנה ראוי לשימוש‪.‬‬
‫לאור המוצהר לעיל הנני מזמין בזה בדיקה סופית של מחלקת הפקוח על הבניה בוועדה המקומית לתכנון ובנייה לבדיקת‬
‫הבניין לצורך קבלת טופס ‪ 4‬תקנה ‪ ) 5‬אישור לחיבור חשמל‪ ,‬מים וטלפון(‪.‬‬
‫תאריך _________________‬
‫חותמת וחתימה ___________________‬
‫מחלקת פיקוח על הבניה טל' ‪ 08-9726058‬פקס ‪08-9726271‬‬