Skriv ut
ARBEIDSVARSLINGSPLAN
Arbeidssted veg/gate, husnummer:
Arbeidsvarslingsplan skal leveres minimum 3 dager før oppstart av arbeidet.
Merknader
Arbeidet igangsettes:
Dato
Klokkeslett
Arbeidet avsluttes:
Dato
Klokkeslett
Ja
Gjelder arbeidet graving:
Utplassering av:
Brakke
Blir kjørebane helt sperret:
Stillas
Lift
Container
Mobilkran
Pumpebil
Annet:
Blir kjørebane delvis sperret:
Blir gangvei eller fortau berørt, hvis ja må tillatelse fra politiet innhentes:
Blir parkeringsareal benyttet eller berørt i forbindelse med arbeidet:
Medfører arbeidet at faste installasjoner blir berørt:
Skilt
Trær
Benker
Søppelbeholder
Sluk
Støyskjerm
Annet:
Skal arealet benyttes til lager/ riggplass:
Kan store utrykningskjøretøy samt kollektivtrafikk passere:
Godkjent varslingsplan SKAL oppbevares på arbeidsstedet og framvises ved kontroll.
Mobiltelefon ansvarlig på arbeidsstedet:
Navn ansvarlig på arbeidsstedet:
(person med godkjent opplæring, minimum kurs 1)
Firmaopplysninger/ Fakturaadresse:
Prosjektnummer
Utførende entreprenør
Adresse
Postnummer
Poststed
SKILTPLAN
Skisse av arbeidsområdet med inntegnede skilt skal vedlegges.
Sikring og varsling ihht. håndbok N301 Arbeid på og ved veg.
Antall vedlegg:
Skiltplan inkl. denne side
E-postadresse ansvarshavende
Mobiltelefon ansvarshavende
Telefaks ansvarshavende
Underskrift ansvarshavende
(av person med godkjent opplæring kurs 2)
VEDTAK ARBEIDSVARLINGSPLAN (for Skien kommune, Veg og parkering)
Med hjemmel i Vegtrafikklovens §7 og Skiltforskriftens kap 14, fattes vedtak i henhold til Skiltforskriftens § 26 og § 28 - 30 om bruk av skilt og reguleringer i samsvar med arbeidsvarslingsplanen.
Særskilte vedtak for trafikkregulerende tiltak følger vedlagt.
Arbeidsvarslingsplan godkjennes ikke:
Arbeidsvarslingsplan godkjennes:
Drift og anlegg
Henrik Ibsensgate 2
3724 Skien
/
-
Dato
Telefon: 35 58 10 00
e-post:
Underskrift / stempel
[email protected]
Fyll også ut risikovurdering på neste side
VARSLING TIL: Politi, brannvesen, AMK- sentral, VTS, busselskap
Nei
Enkel risikovurdering av arbeid på eller ved veg
En risikovurdering er en vurdering av hva som kan gå galt, hva som kan gjøres for å hindre det og
hvordan en kan redusere konsekvensene dersom noe skjer.
Tre enkle spørsmål er kjernen i risikovurderingen:
- Hva kan gå galt?
- Hva kan vi gjøre for å hindre det?
- Hva kan vi gjøre for å redusere konsekvensene dersom det skjer?
Forhold som kan medføre risiko for ulykke
Sannsynlighet
Liten Middels
Tiltak:
Stor
Konsekvens
Lett
Alvorlig Alv./død