Side 1 av 1
Kartleggingsskjema for privatøkonomi
Husholdsopplysninger
Navn:
Født
Adresse:
Tlf. arbeid:
Tlf. privat:
Postadresse:
Ektefelle/samboers navn:
Født:
Barns navn:
Født:
Nedenfor fyller du inn summene fra side 2, 3 og 4 og regner husstandens disponible
inntekt til variable utgifter (mat, klær, fritidsaktiviteter, etc.):
Sum husstandens totale nettoinntekt
kr.
-
Sum faste utgifter
kr.
-
Sum samlede terminbeløp på lån
kr.
=
Husstandens disponible inntekt
kr.
Side 2 av 2
1. Inntekter – pr. mnd, før skatt
Inntektstype
Egen
Ektefelle/samboer
Lønn, sykepenger m.v
+ Dagpenger under arbeidsløshet
+ Næringsinntekt
+ Tjenestepensjon, privat pensjon
+ Barnebidrag
+ Ektefellebidrag
+ Livrente
+ Alderspensjon fra folketrygden
+ Uførepensjon fra folketrygden
+ Attføringspenger fra folketrygden
+ Overgangsstønad
÷ Total skattetrekk i måneden
= Sum netto skattbar inntekt
+ Utleie
+ Stipend
+ Bostøtte (fra Husbanken)
+ Stønad til barnetilsyn
+ Grunn-/hjelpestønad
+ Ytelse fra sosialkontor
+ Barnetrygd
= Sum total inntekt
Har du firmabil?
Ja
Nei
Mottar du kjøregodtgjørelse?
Ja
Nei
Mottar du diett?
Ja
Nei
NB! Husk å send med siste måneds lønnsslipp(er) sammen med ferdig utfylt
skjema.
Side 3 av 3
2. Faste utgifter pr. mnd.
Kr.
Husleie/fellesutgifter
Strøm
Brensel
Kommunale avgifter
Premie til livsforsikring
Premie til pensjonsforsikring
Boligforsikring
Innboforsikring
Bilforsikring
Andre skadeforsikringer
(evt. totalforsikring skade)
Barnehage/- park etc.
Privat barnepass (dagmamma)
Bidrag
Bilutgifter (bensin etc.)
Telefon
Reiseutg. til arbeid
Diverse (aviser, kontigenter etc.)
Sum
Side 4 av 4
3. Faste utgifter pr. mnd.
Husstandens totale gjeld, inkl. betalingskort og avbetalingskontrakter
1
Långiver ,
navn og adresse
2
Inkassoselskap ,
navn og adresse
Lånenr./
saksnr.
Restgjeld i
3
dag
Termin4
beløp
Er du ajour
5
med lånet
Ja
1
Hvem skylder du penger til?
Oppgi navn og adresse på inkassoselskap dersom saken er gått til inkasso og dette ikke er långiver selv
3
Total gjeld i dag – se f. eks. siste teminvarsel, purring, etc.
4
Dersom du ikke betaler noe på lånet – sett 0 i kolonnen.
5
Svar ja eller nei – gjelder også om du er ajour i forhold til inngåtte avtaler med inkassoselskap etc.
6
Oppgi om eventuell sikkerhet gjelder pant i egen eiendom, pant i andres eiendom, eller om det er kausjon.
2
Nei
Sikkerhet
6
Side 5 av 5
4. Formue
Bolig/Annen fast eiendom
Dersom du ikke har takst, eller taksten er eldre enn 3 måneder, forsøk å anslå dagens reelle
salgsverdi (markedsverdi).
Type
(selveier/andelsleilighet hytte)
Verdiakst/
grunntaskt
Lånet
Markedsverdi
Antatt salgsverdi
Er gjenstanden
belånt
Reg.nr.
Andre verdigjenstander
Type
Bil
Bil
Båt
Campingvogn
NB! Vedr. bil: Oppgi merke og årsmodell
Side 6 av 6
Hva mener du selv er årsaken til dine økonomiske problemer?
Benytt eget ark om ønskelig
Hva ønsker du at økonomisk rådgiver skal bistå deg med?