Søknad om sanitærabonnement/melding om endring
Skjemaet benyttes ved søknad om tilknytning til kommunalt vann- og /eller avløpsnett. Installasjonsarbeidene må
bli utført i henhold til gjeldene lover, forskrifter og reglementer.
Søknaden sendes til Gol kommune, Gamlevegen 4, 355 Gol. E-post: [email protected]
NB! Alle forespurte opplysninger må oppgis dersom søknaden skal bli behandlet
Gnr.
Bnr.
Fnr.
Snr.
Adresse til sted der tiltaket utføres
Generell informasjon
Eier (Tiltakshaver/ den som ønsker tiltaket utført, og som skal faktureres), med fast boligadresse
Ansvarlig utførende (Den som skal utføre arbeidet), med adresse
Eventuell ansvarlig søker for tiltaket, med adresse
Tidspunkt for tilkobling til kum(mer), dato
Planlagt innflytting/brukstillatelse, dato
Krysser planlagte stikkledning offentlig vei?
Krysser stikkledning annenmanns grunn?
Ja
□
Nei
□
Ja
□
Nei
□
Søknaden gjelder
Hvis ja, skal det fylles ut egen gravemelding
Se: www.gol.kommune.no
□
□
□
□
Abonnement til offentlig vannforsyning
Abonnement til offentlig avløpsanlegg
Nyanlegg
Endring av eksisterende anlegg
Type bygg der tilkoblingen og abonnementet skal utføres:
□
Hus
□
□
Hytte
Annet Hvis annet, hva?
Arealer:
m2
Totalt bruksareal (BRA)
Tilkoblingsgebyr blir beregnet ut i fra areal registrert i Matrikkelen
Ledninger og utstyr
Vannforsyning
Ledningsdimensjon:
Skal være rør i rør
Materiale:
Rør av PVC eller PE kan benyttes som stikkledning
Blir det montert trykkforsterker?
Ja
Blir det montert reduksjonsventil?
Ja
Blir det montert tilbakeslagsventil
Ja
□
□
□
Nei
Nei
Nei
□
□
□
Se informasjon om krav på: www.gol.kommune.no
Ledninger og utstyr
Avløp
Ledningsdimensjon:
Minimum dimensjon 110 mm på selvfalls-ledning
Materiale:
Rør av PVC, PE eller PP kan benyttes som stikkledning
Pumpes avløpet til kommunalledning?
Ja
Skal det installeres olje- og/eller fettavskiller? Ja
□
□
Nei
Nei
□
□
Hvis ja, må dette søkes om i eget skjema i henhold til
forurensningsforskriften kapittel 15
Tilkoblingspunkt skal avtales med kommunen.
Alle boliger som er tilknyttet kommunalt vann og/eller avløp skal ha vannmåler. Vannmåleren er kommunaleiendom. Ansvarlig utførende får
utlevert vannmåler ved å kontakte kommunen.
Nærmere informasjon om tekniske - og administrative bestemmelser finnes på: www.gol.kommune.no
Vedlegg
Situasjonsplan/kart/bilder
Det skal legges ved kart som viser bygget/tilbygget og ledningstrase frem til tilkoblingspunktet. Eventuelle stoppekraner eller andre installasjoner
skal angis.
Bilder av påkoblingspunkt skal sendes inn ved påkobling.
Avtaler/tinglyste erklæringer
Avtaler av privatrettslig art i forbindelse med vann- eller avløpsanlegget kan legges ved. Avtalen blir da arkivert sammen ved søknaden.
Eksempel på slik avtale kan være:
Tillatelse til å legge ledning over naboeiendom, eller hvem som har ansvaret for drift og vedlikehold av felles stikkledning.
Merknad
Utfyllende opplysninger/liste over vedlegg/beskrivelse av eventuelle rensetiltak for avløp/e-postadresser til
parter i saken:
Sted:
Dato:
Underskrift av utførende:
Sted:
Dato:
Underskrift av tiltakshaver/eier