Sanitærabonnement, søknad om
Søknad om sanitærabonnement/melding om endring Skjemaet benyttes ved søknad om tilknytning til kommunalt vann- og /eller avløpsnett. Installasjonsarbeidene må bli utført i henhold til gjeldene lover, forskrifter og reglementer. Søknaden sendes til Gol kommune, Gamlevegen 4, 355 Gol. E-post: [email protected] NB! Alle forespurte opplysninger må oppgis dersom søknaden skal bli behandlet Gnr. Bnr. Fnr. Snr. Adresse til sted der tiltaket utføres Generell informasjon Eier (Tiltakshaver/ den som ønsker tiltaket utført, og som skal faktureres), med fast boligadresse Ansvarlig utførende (Den som skal utføre arbeidet), med adresse Eventuell ansvarlig søker for tiltaket, med adresse Tidspunkt for tilkobling til kum(mer), dato Planlagt innflytting/brukstillatelse, dato Krysser planlagte stikkledning offentlig vei? Krysser stikkledning annenmanns grunn? Ja □ Nei □ Ja □ Nei □ Søknaden gjelder Hvis ja, skal det fylles ut egen gravemelding Se: www.gol.kommune.no □ □ □ □ Abonnement til offentlig vannforsyning Abonnement til offentlig avløpsanlegg Nyanlegg Endring av eksisterende anlegg Type bygg der tilkoblingen og abonnementet skal utføres: □ Hus □ □ Hytte Annet Hvis annet, hva? Arealer: m2 Totalt bruksareal (BRA) Tilkoblingsgebyr blir beregnet ut i fra areal registrert i Matrikkelen Ledninger og utstyr Vannforsyning Ledningsdimensjon: Skal være rør i rør Materiale: Rør av PVC eller PE kan benyttes som stikkledning Blir det montert trykkforsterker? Ja Blir det montert reduksjonsventil? Ja Blir det montert tilbakeslagsventil Ja □ □ □ Nei Nei Nei □ □ □ Se informasjon om krav på: www.gol.kommune.no Ledninger og utstyr Avløp Ledningsdimensjon: Minimum dimensjon 110 mm på selvfalls-ledning Materiale: Rør av PVC, PE eller PP kan benyttes som stikkledning Pumpes avløpet til kommunalledning? Ja Skal det installeres olje- og/eller fettavskiller? Ja □ □ Nei Nei □ □ Hvis ja, må dette søkes om i eget skjema i henhold til forurensningsforskriften kapittel 15 Tilkoblingspunkt skal avtales med kommunen. Alle boliger som er tilknyttet kommunalt vann og/eller avløp skal ha vannmåler. Vannmåleren er kommunaleiendom. Ansvarlig utførende får utlevert vannmåler ved å kontakte kommunen. Nærmere informasjon om tekniske - og administrative bestemmelser finnes på: www.gol.kommune.no Vedlegg Situasjonsplan/kart/bilder Det skal legges ved kart som viser bygget/tilbygget og ledningstrase frem til tilkoblingspunktet. Eventuelle stoppekraner eller andre installasjoner skal angis. Bilder av påkoblingspunkt skal sendes inn ved påkobling. Avtaler/tinglyste erklæringer Avtaler av privatrettslig art i forbindelse med vann- eller avløpsanlegget kan legges ved. Avtalen blir da arkivert sammen ved søknaden. Eksempel på slik avtale kan være: Tillatelse til å legge ledning over naboeiendom, eller hvem som har ansvaret for drift og vedlikehold av felles stikkledning. Merknad Utfyllende opplysninger/liste over vedlegg/beskrivelse av eventuelle rensetiltak for avløp/e-postadresser til parter i saken: Sted: Dato: Underskrift av utførende: Sted: Dato: Underskrift av tiltakshaver/eier
© Copyright 2024