EURAN SIVISTYSLAUTAKUNTA
PÄIVÄHOITOHAKEMUS / ILMOITUS
Päivähoitohakemus
Esiopetukseen ilmoittautuminen 4 h/pv
kyllä
ei
Lapsi tarvitsee kuljetuksen esiopetukseen
Yhdensuuntaisen matkan pituus
km
Esiopetukseen ilmoittautuminen ja päivähoitohakemus
Pidennetty oppivelvollisuus
Varhennettu esiopetus
1. oppivelvollisuusvuosi
Hakemuksen jättöpäivä
(viranhaltija täyttää)
1
LAPSEN
HENKILÖTIEDOT
2
LAPSI ASUU
3
PERHEEN TIEDOT
Sukunimi ja etunimet
Henkilötunnus
Kotikunta
Lähiosoite, postinumero ja postitoimipaikka
Puhelin kotiin
Äidinkieli
suomi
Kotikieli
ruotsi
muu, mikä
molempien vanhempien kanssa
äidin/isän luona
muu vaihtoehto,
missä
Henkilötunnus
Ammatti tai tehtävä
Äidin (avio- tai avopuolison nimi)
huoltaja
Työ- / opiskelupaikka, osoite ja puhelin
Isän (avio- tai avopuolison nimi)
Henkilötunnus
Ammatti tai tehtävä
huoltaja
Työ- / opiskelupaikka, osoite ja puhelin
Muun huoltajan
4
TOIVOTTU
PÄIVÄHOITOMUOTO/
ESIOPETUSPAIKKA
tai aikuisen yhteystiedot
Kauttuan päiväkoti/Päiväkotiryhmä
Perhepäivähoito (1-6-v.)
(esiopetus ja päivähoito 3-6-v.)
Ryhmäperhepäiväkoti Tuutikki, Länsi-Eura (3-5 –v.)
Käräjämäen päiväkoti
(esiopetus ja päivähoito 3-6-v.)
Harolan esiopetus (4 h/pv)
Panelian esiopetus (4 h/pv)
Kirkonkylän koulun esiopetus (4 h/pv)
Vuoropäiväkoti Suvituuli
(esiopetus ja päivähoito 1-6 v.)
Honkilahden päiväkoti
(esiopetus ja päivähoito 3-5 v., 4 h/pv)
Päiväkotiryhmä Joentiuku
Avoin päiväkotiryhmä Omppu
(päivähoito 3-6-v.)
Päiväkoti Lemmikki (3-6 –v.)
(Perhekerho ja kerhotoimintaa 2-5-v.)
Päiväkoti Viuhula (3-6 –v.)
5
HOIDON TARVE
Hoidon toivottu alkamispäivämäärä
Klo
Osaviikkohoito
6
KULJETTAMINEN
Päivittäinen hoitoaika
Viikonloppuhoidon tarve
Kyllä
tai
Kokopäivähoito
Päiviä/kk
Vuorohoito (ilta/yöhoito)
Mahdollisuus käyttää omaa autoa
Yli 5 h/pv
Ei
alle 5 h/pv
Osapäivähoito
7
LAPSEN
NYKYINEN PÄIVÄHOITO
8
PERHEEN MUUT
ALLE 18-VUOTIAAT
LAPSET
9
HOIDON JÄRJESTÄMI-SEEN VAIKUTTAVAT TIEDOT
Kunnallinen
hoitopaikka
Yksityinen
hoitopaikka
Hoitaja
kotona
Vanhempi
hoitaa
Vanhempainrahakausi päättyy, päivämäärä
Nimet ja syntymäajat
Vuorohoito (ilta- ja yöhoito)
Selvitys vanhempien työajoista / lapsen hoidontarpeesta
Muut hoidon järjestämiseen vaikuttavat asiat
10
MUUT LISÄTIEDOT
Lapsen pitkäaikainen/krooninen sairaus
Erityisen tuen tarve
Allergiat
Lääkärin tai terveydenhoitajan todistus toimitettava hoito- tai esiopetuspaikkaan
Muuta huomioitavaa
Onko lapsen kotona lemmikkieläimiä ?
Ei
Kyllä, mitä
11
TIETOJEN ANTAJAN
ALLEKIRJOITUS
Vakuutan tiedot oikeiksi ja
suostun /
en suostu lomakkeessa annettujen tietojen käyttämiseen yhteistyössä terveys-, koulu-, sosiaali- ja
päivähoitoviranomaisten kanssa
Paikka, aika ja allekirjoitus
HUOM!
- Hakemus ja tuloselvitys/-selvitykset toimitetaan kasvatus- ja opetustoimistoon, Satakunnankatu 12, 27510 Eura