Refusionsskema (PDF Format)

DSOG
REFUSIONAFREJSEUDGIFTEROGFOREDRAGSBETALING
CPR:
Navn:
Adresse:
Mødeart:
Datoogsted:
Post
Bus:
Tog:
Taxa:
Fly:
Kørseliegenbil-3,53kr/km,antalkm:
Bro/Færge-billetter:
Fortæring(max.kr75,-):
Overnatning:
Undervisningshonorar:
Ialt:
Beløbetbedesoverførttil:
Registreringsnr:
Kontonr:
ogIBAN-nummersamtBankensBIC/SWIFT-adresseogevt.bankkode.
Overført
Postering
Konto
Modtagerensunderskrift:
NB:Allebilletter,ogsåprint-selv,skaldatostemplesaftogfører/vedtjek-ind
Sendestil:
Gyldenmarken35
5260OdenseS
VibekeKramerLysdal,KassererDSOG
Beløb Vedoverførseltiludlandetangivestydeligtmodtagersnavn,adresse
Evt.bemærkninger: