Kvalitets - Danderyds sjukhus
Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 2016 Innehåll Övergripande mål och strategier ......................................... 2 Kunskapsbaserad hälso-och sjukvård................................. 8 Säker hälso- och sjukvård .................................................. 18 Patientfokuserad hälso- och sjukvård ............................... 49 Effektiv hälso- och sjukvård .............................................. 51 Jämlik hälso- och sjukvård ................................................ 54 Tillgänglig hälso- och sjukvård .......................................... 55 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 2 Övergripande mål och strategier Strategisk planering Den övergripande målbilden för DSAB utgörs av SLL:s plan för Framtidens Hälso- och Sjukvård (FHS). På DSAB har förändringsresan till målbilden i FHS fått namnet ”FHSresan”. Inom ramen för FHS-resan arbetar sjukhuset med att fastställa de strategier som behövs för att nå de långsiktiga målen. Det mynnar ut i ett antal långsiktiga projekt. Justeringar görs med hänsyn till de förändringar och trender i omvärlden och från sjukhusets kravställare. Även risker som påverkar sjukhusets förmåga att nå målen är en viktig del i planeringen. Riskanalys görs i början av året på sjukhusnivå och sammanställs till den Interna Kontrollplanen. Den årliga verksamhetsplaneringsprocessen Utifrån den långsiktiga målbilden och strategin utarbetar sjukhusledningen en verksamhetsplan med specifika mål för det kommande året, dessa mål samlas i sjukhusets styrkort. Styrkortet delas upp i fyra olika perspektiv; patient, medarbetare, process samt ekonomi. Målen i styrkortet ska vara mätbara och bidra till att DSAB uppfyller ägarnas och beställarnas krav på sjukhuset. En viktig utgångspunkt för verksamhetsplaneringen är den verksamhetsidé och mål som ägarna har formulerat för sjukhuset, trender och händelser i omvärlden och det vårdavtal som DSAB har tecknat med beställaren och ägaren. Vidare spelar DSAB:s värderingar en viktig roll. Arbetet med lokala verksamhetsplanen Sjukhusets mål ska i nästa steg brytas ner till varje verksamhetsområde. Detta arbete gör ledningen för respektive verksamhet under hösten. Verksamhetsområdets plan baseras på målen i sjukhusets styrkort och utgör Verksamhetsområdets bidrag till att sjukhuset uppnår målen. Vidare bör Verksamhetsområdets plan innehålla aktiviteter med definierad tidplan och ansvarig. Aktiviteterna syftar till att Verksamhetsområdet uppnår sina mål samt att sjukhuset uppnår de sjukhusövergripande målen. Vidare utgör verksamhetsområdets plan ett viktigt underlag för chef och medarbetare som tillsammans ska bryta ned planen till meningsfulla mål och aktiviteter vid den egna enheten. Genom att ta fram lokala mål och aktiviteter på respektive enhet kan medarbetarna känna sig delaktiga i arbetet med att nå sjukhusets övergripande mål. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 3 Struktur för uppföljning/utvärdering Systemstöd för kvalitetsuppföljningar En central och viktig del i sjukhusets kvalitetsarbete är att skapa förutsättning för resultatbaserad utveckling av vårdens processer genom välstrukturerad och systematisk uppföljningsmodell. Som ett led i detta har sjukhusets kvalitetsledningssystem utvecklats aktivt under flera års tid. Danderyds sjukhus använder ett webbaserat systemstöd i syfte att underlätta inrapportering av data i samband med olika kvalitetsuppföljningar. Systemet möjliggör uppföljning av resultat över tid och ger förutsättningar för analys av data genom specialdesignade rapporter. Resultatrapporterna autogenereras i samband med inmatning av data vilket möjliggör snabb återkoppling och visualisering av resultat. Eventuellt förbättringsarbete kan därmed initieras direkt i vårdverksamheterna. Samtliga kvalitetsuppföljningar som genomförs som så kallade punktprevalensmätningar (tvärsnittstudier) har designats i det webbaserade systemstödet Rapportor. Statistikvertyget Qlikview används för att samla och visualisera utdata genom utsökning från olika patientinformationssystem. Aktuella utdata och resultat kan därmed visas kontinuerligt genom bearbetade applikationer. Det bedrivits ett kontinuerligt utvecklingsarbete inom sjukhuset för att öka datakvaliteten och skapa förutsättningar för att göra tillförlitliga och korrekta analyser samt att kunna jämföra resultat. En viktig förutsättning för detta är att ha en strukturerad och enhetlig journalföring. Många förbättringsarbeten har därför bedrivits under året där journalmallar omarbetats till strukturerade formulär, som ibland även sammankopplas till olika kvalitetsregister. DS Dokumentationsråd för sjuksköterskor arbetar med kvalitetsförbättringar avseende främst slutenvårdsdokumentationen, bl a genom utveckling av fördefinierade vårdplaner. Resultatuppföljning Verksamheterna redovisar kvalitetsresultaten regelbundet vid tertial- och helårsbokslut samt vid uppföljningar av verksamheternas styrkort. Sjukhusledningen har muntliga verksamhetsuppföljningar med kvalitetsfokus minst två gånger per år med samtliga verksamheter. På sjukhusövergripande nivå har sjukhusets ledningsgrupp en strukturerad uppföljning utifrån ett ”årshjul för uppföljning, analys och beslut” som innebär att de viktigaste avvikelserna från mål inom alla områden respektive riskerna på sjukhusnivå identifieras och beslut om åtgärder fattas. Dessa rutiner säkerställer ett systematiskt arbetssätt som förebygger risker och vidtar korrigerande åtgärder, vilket ökar sjukhusets möjligheter att nå uppställda mål och gällande krav. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 4 Vårdskador mäts genom inrapporterade avvikelser. Det specialutbildade analysteamet inom varje verksamhetsområde, (patientsäkerhetscontrollers, patientsäkerhetsläkare och kvalitetsutvecklare samt med läkemedelsläkare och miljöhandläggare som adjungerade) har i uppdrag att granska verksamhetsområdets avvikelser på verksamhetsområdesnivå. De följer regelbundet upp handlingsplaner inom kvalitet och patientsäkerhet. Sjukhusets övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsmål utgår från fastställda kvalitetsindikatorer i vårdavtalet, från Stockholmsläns landstings (SLL) målbild i framtidsplanen och från Socialstyrelsens definition av ”God vård”, som delas upp i de sex områdena; kunskapsbaserad, säker, individanpassad, effektiv, jämlik och tillgänglig. Områdesindelningen fungerar som en del i uppföljningen inom det systematiska kvalitetsarbetet. Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet med SLL Beställaren utformar och fastställer krav för kvalitetsindikatorer efter samråd med SLL:s specialitetsråd, expertfunktioner samt kvalitetsnätverk, som består av representanter från samtliga akutsjukhus inom SLL. Kvalitetsindikatorernas definitioner och målnivåer anpassas till nationella riktlinjer och krav och utveckling, vilket bevakas noggrant. I utvecklingen av framtidens hälso- och sjukvård är nätverkssjukvården och samverkan kring sammanhållna vårdkedjor särskilt viktigt. I urvalet av indikatorer utgör därför primärvård, geriatrik och psykiatri viktiga gränssnitt och beroenden. Kvalitetsindikatorerna utgår från kvalitetsområdena: kunskapsbaserad, säker, individanpassad, effektiv, jämlik och tillgänglig. Indikatorerna är dels resultatindikatorer; där kravet relaterar till en viss målnivå eller täckningsgrad, dels nya indikatorer; där kvalitetsindikatorn är under införande eller utveckling. All rapporterad data redovisas i könsuppdelad statistik. År 2016 förändrades vårdavtalets kvalitetsersättning. Förändringen innebar att en del i avtalet knyts till SLL gemensamma indikatorer, där DSAB delar samma krav som de övriga akutsjukhusen i länet, och en del i avtalet som kopplas till sjukhusspecifika indikatorer. Syftet med att införa sjukhusspecifika indikatorer var att möjliggöra för sjukhusen att i högre utsträckning identifiera specifika förbättringsområden där incitamentsmodellen kan bli en bidragande drivkraft i den tänkta utvecklingen. Den totala måluppfyllelsen för den prestationsgrundade kvalitetsersättningen motsvarar cirka 97 procent. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 5 100% 90% 98% 95% 94% 94% 88% 92% 97% 95% 80% 70% 60% 50% 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 Bilden ovan visar Danderyds sjukhus måluppfyllelse för kvalitetsersättning under åren 20092016 Ansvar och organisation för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet vid Danderyds sjukhus har sjukhusets styrelse tillsammans med ledningsgruppen. Som samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete verkar sjukhusledningens stabsfunktion, Kvalitet och verksamhetsutveckling, där chefläkare, kvalitetsstrateg, verksamhetsutvecklare och patientvägledare ingår. Sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare respektive biobanksamordnare samt sjukhusets hygienansvariga läkare och hygiensjuksköterskor är kopplade till enheten. ” Kvalitet och verksamhetsutveckling” ger stöd till hela sjukhuset med samordning, rådgivning, processutveckling, utbildning och uppföljning i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor samt leder olika nätverk, expertgrupper, rådsforum och projekt. Enheten ”Produktions- och verksamhetsanalys” (PVA) stödjer sjukhuset i att analysera och visualisera vårdproduktionsdata. PVA arbetar även med tillgänglighet, vårdgaranti och DRG. PVA leds av en chefläkare som även ansvarar för sjukhusets läkemedelsfrågor. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 6 Varje verksamhetsområde inom sjukhuset har olika stödfunktioner inom vårdkvalitet, patientsäkerhet och kompetensutveckling. Exempel på definierade roller är kvalitetsutvecklare, patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare och läkemedelsansvarig läkare. De har även sjukhusövergripande uppdrag som utförs i nätverk och arbetsgrupper. För sjukhusövergripande uppdrag finns olika kvalitetsråd inom områdena fallprevention, vårdhygien, palliativ vård, sårbehandling och omvårdnadsinformatik. Kvalitetsråden upprättar årliga handlingsplaner som konkretiserar vad som skall utföras. Arbetsgrupper med sjukhusövergripande uppdrag för att förbättra metoder inom patientsäkerhet finns inom händelseanalysmetoden, patientsäkerhetskultur och vårdavvikelsehantering. Dessa arbetsgrupper har liknande arbetssätt som kvalitetsråden som beskrivit ovan. Arbetsgrupp för riskanalys planeras startas under 2017. Alla medarbetare har ett ansvar att delta i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet, att medverka i riskbedömning, avvikelserapportering och i arbetet med resultatuppföljning i sjukhusets pågående förbättringsarbete. Systematiskt förbättringsarbete För att nå en hög kvalitet som inkluderar både patientnytta, patientnöjdhet, medarbetarnöjdhet och effektivitet är det viktigt med en kultur och ett arbetssätt präglat av ständiga förbättringar och engagemang. Målsättningen med processutvecklingsarbetet och det systematiska förbättringsarbetet på sjukhuset är alltid att åstadkomma en ännu bättre vård för patienterna. Förbättringsarbetet utgår från sjukhusets processer och är en viktig del i ledningssystemet. På Danderyds sjukhus ska förbättringsarbetet vara en naturlig del av vardagen. Verksamhetsutvecklarna utgör det centrala stödet i förbättringsarbetet på sjukhuset genom att leda sjukhusövergripande process- och kvalitetsarbeten och prioriterade satsningar och genom att genomföra utbildningsinsatser. Under 2016 har arbetet fokuserat på att utveckla arbetssätten i processerna för styrning och uppföljning och på att förbereda för framtidens hälso- och sjukvård. Inom vården har fokus legat på att utveckla arbetssätten i samband med det akuta omhändertagandet, att utveckla kompetensen bland medarbetarna genom olika utbildningsaktiviteter och att säkerställa effektiv och god medicinsk kvalitet genom till exempel centrumbildningar och genom att arbeta systematiskt med resultat från kvalitetsregister och andra mätningar. Resultat från externa revisioner och inspektioner och från interna revisioner har använts som underlag för att identifiera utvecklingsbehov. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 7 Kunskapsbaserad hälso-och sjukvård Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Danderyds sjukhus kvalitetsledningssystem följer Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2011:9). Det innebär att det finns ett arbetssätt på sjukhuset som skapar förutsättningar för att sjukhuset ska kunna leva upp till sina mål och följa de lagar och krav som ställs på verksamheten. På Danderyds sjukhus är egenkontroller av verksamheten, i form av interna revisioner, ett viktigt sätt att arbeta för att löpande under året hitta förbättrings- och utvecklingsområden. Under 2016 har arbetet med att utveckla ledningssystemet fokuserat bland annat på att öka tillgängligheten till styrande dokument och på att förbereda för en certifiering av ledningssystemet. I augusti 2016 certifierades sjukhusets ledningssystem enligt ISO 9001:2015. Certifieringsrevisionen genomfördes med externa revisorer, som grundade sin bedömning på dokumentgranskning och på intervjuer med chefer och medarbetare på sjukhuset. Totalt granskades 11 olika områden inom alla områden som finns på sjukhuset, dvs vård, forskning och utveckling, utbildning och sjukhusets stödfunktioner. Certifieringen av ledningssystemet ger oss bekräftelse på att vi har en systematik för arbetet på sjukhuset. Den ställer också krav på oss att upprätthålla och använda strukturen i sjukhusets fortsatta arbete med att leda, styra och utveckla verksamheten på ett effektivt sätt. Certifieringen kommer att följas upp årligen av externa revisorer. Kvalitetscertifieringen är ett steg mot ett gemensamt ledningssystem på Danderyds sjukhus där alla certifierade områden kommer att ledas och följas upp på liknande sätt. Kunskapsbaserad hälso- och sjukvård Kvalitetsutveckling i vårdens processer Förbättringsarbete utifrån resultat i kvalitetsregister Sjukhusets användande av kvalitetsregister i processutveckling i kvalitetsutveckling av vårdens processer ökar stadigt. Delar av sjukhusets förbättringsarbete utifrån kvalitetsregister har under året uppmärksammas nationellt: Fyra DSAB-team har deltagit i den nationella satsningen med Coachingakademin vid Kvalitetsregistercentrum Stockholm (QRC) där förbättringsarbeten med Gyn op registret, Sfinkterregistret, Kolorektalregistret och Reumaregistret genomförts. Hjärtklinikens arbete med strukturerade vårddata kopplat till Swedheart är nationell förebild och Palliativa rådets arbete med Palliativregistret har uppmärksammats. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 8 Neurocentrumprocessen Under 2016 har Neurocentrum formats som ett resultat av mångårig utveckling av VOöverskridande samverkan kring DSAB:s neuroflöden, en stor del av sjukhusets verksamhet med länsuppdrag för. Syftet är att genom samverkan skapa effektiviserade, personcentrerade och innovativa patientflöden. Exempel på arbeten under året är neurologkonsult på intensivvården och samverkan med Karolinska Tema Neuro kring stroke-triagering i Stockholm, post-operativa neurokirurgiska flöden och uppstart av gemensamt händelseanalysarbete. Obesitasprocessen Obesitaskirurgin vid Danderyds sjukhus håller hög kvalitet. Kliniken har under året arbetat med att försöka identifiera alla återinläggningar efter obesitaskirurgi genom journalgranskning av alla som sökt akut inom 30 dagar efter operation. Inget specifikt mönster har kunnat utläsas annat än att buksmärtor är den dominerande orsaken som oftast efter utredning resulterade i hemgång. Fokus är nu och kommer även under 2017 att vara omhändertagandet av de få patienter som får komplikationer på långsikt efter kirurgin. Speciellt fokus är det på buksmärtor efter gastric bypass, där vårdkedjan ses över så dessa patienter får en optimal utredning och behandling. Hjärtsviktsprocessen, eller kranskärlsprocessen Ej klart. Dialysprocessen I utvecklingsplanen för njursjukvården i SLL 2016-2022 framgår tydligt att självdialys är ett mycket viktigt fokusområde de närmaste åren. Njurmedicinska kliniken arbetar nu med att informera och bedöma inför dialysstart för att alla som har potential att utföra sin behandling själva ska identifieras och utbildas i självdialys. I utvecklingsplanen för njursjukvården slås också fast att njurkliniken vid DSAB får ett uppdrag att skapa ett centrum för självdialys, och arbetar därför nu för att få till ett Njurcentrum Nord för att nå det mest process- och kostnadseffektiva sättet ge förutsättningar för att nå självdialysmålet. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 9 Palliativ vård ”När det inte längre finns någon bot för den som är svårt sjuk inriktas behandlingen på att göra den sista tiden så bra och smärtfri som möjligt. I den palliativa vården ingår även att ge anhöriga stöd i deras sorgearbete. Palliativ vård kommer från det latinska ordet pallium som betyder mantel, där manteln är en symbol för omsorgen om den döende människan. Den palliativa vården handlar mycket om att se över och stödja hela livssituationen och omfattar alla personer med sjukdom som inte går att bota. Palliativ vård ska enligt Världshälsoorganisationen (WHO) tillgodose fysiska, psykiska, sociala och andliga eller existentiella behov. Patienten, de närstående och vårdpersonalen kan gemensamt, utifrån patientens önskemål komma fram till vad som är viktigast för den enskilda patienten och dennes livskvalitet. De kan då gemensamt sätta upp ett mål.” Svenska palliativregistret, www.palliativ.se C:a 37 % av alla dödsfall i Sverige sker på akutsjukhus. Merparten av dessa patienter går en långsam död tillmötes och är i behov av god palliativ vård och omsorg. De senaste åren har ett omfattande arbete gjorts i den palliativa processen på sjukhuset för att förbättra vården och omhändertagandet av patienter i livets slutskede och deras närstående. Mål 2016 – Öka rapporteringen i Svenska palliativregistret till 70%. Resultaten från registret utgör en viktig del av verksamheternas analys av ev förbättringsbehov avseende omhändertagandet i livets slutskede. Resultat – Under året avled 709 patienter på Danderyds sjukhus och av dessa rapporterades 512 till Palliativa registret vilket ger en täckningsgrad i registret på 72 %. Målet uppnåddes därmed. Analys och förbättringsarbete –Under året har många förbättringsarbeten bedrivits som syftar till att uppnå en god och jämlik personcentrerad vård. En sjukhusgemensam dokumentationsmall för brytpunktssamtal har tagits fram och introducerats på samtliga berörda kliniker. Syftet är att öka fokuset på att initiera brytpunkt tidigare i vårdförloppet när vården behöver ändra inriktning till palliativ vård. En tydlig journalförd plan ska upprättas i samband med brytpunktsamtalet utifrån överenskommelser om den fortsatta vårdens inriktning, innehåll samt patient och närståendeönskemål som utgår från ett helhetsperspektiv. Kompetensutvecklingsinsatser har genomförts i olika utbildningsprogram, seminarier och inspirationsföreläsningar. Samarbete med Rödakorset volontärer som stöd för döende patienter som saknar närstående, har förstärkts under året. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 10 Täckningsgrad i Svenska palliativregistret Mål 2016: 70 % 100% 90% 80% 72% 65% 70% 54% 60% 50% 40% 35% 30% 20% 10% 0% 2013 2014 2015 2016 Utveckling Inför 2017 har smärtskattning och smärtlindring av patienter i livets slut valts som fokusområde. Genomgång av befintliga smärtskattningsinstrument och en plan för kompetensutvecklingsinsatser för smärtbehandling kommer att tas fram i samarbete med smärtcentrum. Under året kommer uppbyggnaden av en intern palliativ konsultverksamhet att påbörjas. Den kliniska konsultverksamheten syftar till att stödja vårdverksamheterna att bedriva god palliativ vård, kompetensutveckla inom området samt vidareutveckla god samverkan med aktörer inom den specialiserade palliativa vården utanför akutsjukhuset. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 11 Resultat i svenska palliativregistret 2016, utifrån journalföring Hjärt- och lungräddning (HLR) HLR-centrum ansvarar för att det på sjukhuset finns kunskap, rutiner och utrustning för att behandla personer som drabbats av ett plötsligt oväntat hjärtstopp enligt nationella riktlinjer för HLR och hjärtsjukvård. Mätningar av tid från hjärtstopp till larm, start av HLR samt tid till behandling med hjärtstartare utförs. Samtliga hjärtstopp och akuta larm samt 30-dagars överlevnad efter hjärtstopp registreras. Tidsfaktorn är av avgörande betydelse för överlevnad och målsättningen är att öka överlevnaden bland dem som drabbas av hjärtstopp på sjukhuset. Mål 2016: Förkorta tid från hjärtstopp till larm och start av HLR Ökat antal patienter som behandlas med hjärtstartare inom 3 minuter Fler patienter som överlever hjärtstoppet och fortfarande är vid liv efter 30 dagar jämfört med riksgenomsnittet Ökad andel medarbetare som genomgår årlig utbildning inom HLR Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 12 Resultat: I 83% av hjärtstoppshändelserna har det larmats inom 1 minut och i 94% av fallen har HLR påbörjats inom 1 minut. I samtliga fall där det varit möjligt att behandla med hjärtstartare har detta skett inom 3 minuter. 30-dagarsöverlevnaden efter hjärtstopp är 38 %, jämfört med riksgenomsnittet på 28 % (2015). Andelen medarbetare som genomfört utbildning inom HLR är 57%, en minskning med 6 % jämfört med 2015. Analys: Vårdplatsbrist och personalomsättning under det gångna året kan vara förklaringar till att ett färre antal medarbetare utbildats i HLR, vilket i kombination med en ökad andel svårt sjuka patienter skulle kunna ses som bidragande orsaker till att färre patienter med sviktande livsviktiga funktioner upptäcks i tid. Det i sin tur har påverkan på ökning av antalet hjärtstoppshändelser samt överlevnaden efter hjärtstopp. Utveckling: Fortsatt förbättringsarbete kring dokumentation av hjärtstopp. Översyn av antalet HLR-instruktörer för att bättre hantera utbildningsbehoven. Ökad tillgänglighet för HLR-träning. Övergång från MEWS (en standardiserad form av övervakning av livsviktiga funktioner) till NEWS, som är en förbättrad övervakningsskala. Kompetensutveckling olika yrkeskategorier Introduktionsprogram för nyutexaminerade sjuksköterskor Introduktionsprogram för nyutexaminerade sjuksköterskor har genomförts kontinuerligt sedan hösten 2013. Syfte med introduktionsprogrammet är att ge stöd till nyutexaminerade sjuksköterskors yrkesutveckling och underlätta övergången från studier till kliniskt arbete. Programmet, som löper under ett års tid, vänder sig främst till nyutexaminerade sjuksköterskor, men även sjuksköterskor utan tidigare erfarenhet av akutsjukvård eller utlandsfödda sjuksköterskor, som nyligen har fått sin svenska legitimation, kan vara kursdeltagare. Verksamhetsområdena anmäler deltagare till programmet baserat på identifierade behov i organisationen samt utifrån individuella behov. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 13 Introduktionsprogrammet bidrar till kompetensutveckling och erbjuder möjligheter till erfarenhetsutbyte mellan deltagarna och kliniskt verksamma och erfarna föreläsare såsom sjuksköterskor, läkare och andra professioner. Under programtiden genomförs åtta seminariedagar med olika teman och ett tillfälle med avancerad medicinsk patientsimulering för färdighetsträning samt kommunikation och teamträning med fokus på akut omhändertagande av svårt sjuk patient. Under året har sammanlagt 72 deltagare från olika verksamhetsområden deltagit i introduktionsprogrammet. Målsättningen är att kommande år genomföra programmet med lika många eller fler deltagare. Utvärderingar genomförs kontinuerligt och där framkommer att programmet är mycket uppskattat och att det bidrar till att stärka deltagarna i deras kliniska arbete i vardagen samt ger möjligheter till nätverk och kollegialt erfarenhetsutbyte. Utvärderingarna visar också att möjligheter till kompetensutveckling på arbetstid är mycket uppskattat. Att föreläsarna är kliniskt verksamma med lång erfarenhet inom de olika verksamhetsområdena lyfts fram som en framgångsfaktor i programmet. Introduktionsprogrammet bidrar till att skapa trygghet och professionell utveckling och bidrar därmed till ökad patientsäkerhet. Under 2017 kommer en utvärdering avseende effekterna i verksamheten att genomföras genom fokusgruppsintervjuer av linjechefer och utbildningsledare vid ett antal verksamhetsområden. Kompetenskort för undersköterskor Ur patientsäkerhetsperspektiv är det väsentligt att kvalitetssäkra kompetensen hos dem som utför sjukvårdstekniska moment och därför tillämpas ett kvalitetssäkrat kompetenskort för undersköterskor som utför vissa sjukvårdstekniska moment. Verksamhetschef inom respektive område ansvarar för och beslutar om vilka undersköterskor som ska kunna utföra sjukvårdstekniska moment och därmed erhålla kompetenskort. Kompetenskortet är en systematisk process för kompetensutveckling bland annat med IT-stöd i form av Lärtorget och kompetensplaneringsverktyget ProCompetence. Kompetenskortet är utformat i tre steg; teoretisk utbildning, praktisk utbildning och färdighetsträning samt klinisk examination och omfattar momenten kapillär provtagning, venprovtagning samt kateterisering av urinblåsa. Undersköterskan erhåller efter godkänd teoretisk utbildning och klinisk examination en personlig rollbeskrivning som undertecknas av undersköterskan och närmsta chef. Därefter har undersköterskan ett personligt ansvar för att deklarera sin kompetens i ProCompetence Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 14 och också ett självständigt ansvar för hur de i kompetenskortet ingående sjukvårdstekniska momenten utförs. Kompetenskortet skapar förutsättningar för att undersköterskan utifrån evidensbaserad kunskap ska kunna utföra arbetsuppgifterna på ett säkert sätt, vilket bidrar till en känsla av trygghet i arbetet och därmed även ökad patientsäkerhet. Under 2016 hade sjukhuset som målsättning att andelen undersköterskor med kompetenskort skulle fördubblas jämfört med 2015 varför antalet tillfällen för utbildning, praktisk färdighetsträning samt klinisk examination utökades i samma omfattning på Kliniskt träningscentrum (KTC) vid Clinicum. Simuleringsverksamhet – avancerad medicinsk patientsimulering Simuleringsenheten vid Clinicum utbildar medarbetare och studenter i omhändertagande av akut sjuk patient. Samtliga instruktörer vid enheten är certifierade instruktörer med gedigen utbildning inom området. Interprofessionella team av medarbetare utbildas i ett strukturerat sätt att undersöka och stabilisera patienten samt att använda riktad, bekräftande kommunikation. Under året har ett e-lärande introducerats som en obligatorisk förberedelse för alla deltagare inför avancerad patientsimulering. Scenarierna som bygger på verkliga patientfall utspelar sig i ett metodrum där en miljö skapats för att efterlikna den autentiska vårdmiljön. Patienten är en datoriserad patientsimulator med människoliknande funktioner som styrs med hjälp av avancerad teknik. Alla simuleringsövningar filmas och efterföljs av återkoppling på lärandemålen för utbildningen och sekvenser av den inspelade filmen visas för deltagarna. Avancerad patientsimulering används för närvarande av ett flertal verksamheter och planering sker för att ytterligare verksamheter ska använda metoden. Inom introduktionsprogrammet för nyutexaminerade sjuksköterskor används simulering för träning av omhändertagande av akut sjuk patient med fokus på kommunikation och teamträning som ett led i patientsäkerhetsarbetet. ”Larmet går” är en oannonserad övning med simulerat hjärtstopp som har genomförts vid femton avdelningar/enheter under året. Målet med övningen är att förbättra kompetens och trygghet bland sjukhusets medarbetare i samband med hjärtstoppsbehandling, och att öka förståelsen för regelbunden träning av HLR. Vidare syftar övningen till att få en grupp av individer att tänka och handla som ett team med ett gemensamt mål vilket bidrar till ökad patientsäkerhet. Resultaten från övningarna återkopplas till respektive verksamhetschef, chefsjuksköterska och HLR instruktör tillsammans med förbättringsförslag för att utveckla omhändertagandet av personer vid plötsligt och oväntat hjärtstopp. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 15 Simuleringsövningar med interprofessionella team har utifrån enkätresultat visat att deltagarna känner sig mer trygga och säkra både när det gäller strukturerat omhändertagande och kommunikation efter genomförd utbildning vilket bidrar till ökad patientsäkerhet. Under året har 710 medarbetare och studenter deltagit i avancerad medicinsk patientsimulering Kompetensutveckling med stöd av Lärtorget Sedan 2015 ligger ”Lärtorget” (SLL-gemensam utbildningsportal) under Medicinska bibliotekets förvaltning för Danderyds sjukhus medarbetare. Sjukhuset behöver verksamhetsnära så väl som sjukhusövergripande kurser för att bibehålla medarbetarnas höga kompetens. Webbaserade kurser ökar tillgängligheten till ny kunskap som är essentiell för sjukhusets patientsäkerhetsarbete och underlättar för medarbetarna att själva kunna planera sin kompetensutveckling. Under 2016 publicerades flera nya kurser från Danderyds sjukhus, däribland: Våld i nära relationer Läkemedelsgenomgång Danderyds Sjukhus AB Simulering Samt revidering av flertal sjukhusövergripande kurser, däribland: Kompetenskort för undersköterskor Kompetensutveckling med stöd av Medicinska biblioteket Medicinska biblioteket gör det möjligt för vårdpersonal att kompetensutveckla sig och hålla sig uppdaterad med aktuell forskning och evidens genom att tillhandahålla: Databaser, däribland kliniska beslutstöd som ClinicalKey och DynaMed Plus, som möjliggöra för vårdpersonal att ta evidensbaserade beslut kring sina patienters vård och behandling. Sjukhusets medicinska bibliotek har under 2016 kunnat erbjuda 3800 vetenskapliga tidskrifter online, anpassat efter sjukhusets behov. 1300 medicinska referensverk och standardverk finns tillgängliga online. Utöver detta ansvarar bibliotekets informationsspecialister för skräddarsydda kurser, support och handledning i alla Office-programmen, statistik, referenshantering och informationssökning i databaserna. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 16 Biblioteket ger handledning i hur man skriver evidensbaserade riktlinjer och informationsspecialisterna tar fram vetenskapligt material så att rätt beslut kan tas gällande patientsäkerhet och ökad vårdkvalitet. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 17 Säker hälso- och sjukvård Patientsäkerhet innebär att förebygga vårdskador. Med vårdskada avses lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälsooch sjukvården. Sammanfattningsvis bedöms att följande åtgärder haft störst betydelse för att förbättra patientsäkerheten på Danderyds sjukhus under 2015: I augusti 2016 certifierades sjukhusets ledningssystem enligt ISO 9001:2015 vilket bekräftar att vi arbetar systematiskt med kvalitet och patientsäkerhet Genomförandet av en omfattande riskanalys under våren på Kvinnokliniken inför stängningen av BB Sophia med åtgärder som bidrog till en säkrare vård trots ett mycket högt inflöde av patienter. Fallpreventiva rådets sammanlagda och insatser med uthålliga och långsiktiga insatser har påverkat frekvensen allvarliga fallskador genom en kompetenshöjning inom samtliga verksamhetsområden med risk för fallskador. Hjärtklinikens arbete med att införa strukturerad vårddokumentation, SVD, som möjliggör realtidsdata för att snabbt kunna korrigera sina processer vid avvikelser och som fungerar som en förebild i SLLs patientprocessarbete och efterfrågas av många andra specialiteter. Etableringen av en samordnande enhet, accesscentrum, för att förebygga allvarliga vårdrelaterade infektionerna som t.ex blodförgiftning. Fler verksamheter gör analyser/vidtar åtgärder utifrån resultatet av återinläggningsorsaker och andelen återinlagda 2016 var 9,8 % vilket är den lägsta noteringen sedan 2012 då mätningarna påbörjades.Vårdavvikelser Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 18 Varje medarbetare har en skyldighet att rapportera risker, tillbud och negativa händelser som sker. Rapporteringen av vårdavvikelser, inklusive arbetsmiljöavvikelser och miljöavvikelser, sker i ett gemensamt IT-baserat system, Händelsevis. Den medarbetare som rapporterat vårdavvikelsen får automatiskt återkoppling via systemet. Alla nya chefer erbjuds en säkerhetsutbildning internt och alla nya medarbetare får obligatorisk undervisning i att rapportera vårdavvikelser vid introduktionsdagarna samt praktisk utbildning i hur man rapporterar i samband med IT-utbildningen. Verksamhetschefen har övergripande ansvar för hanteringen av vårdavvikelser inom sitt verksamhetsområde. Första linjens chefer är mottagare av alla inrapporterade avvikelser och är ansvarig för analys, åtgärd, beslut om förbättringsåtgärd samt uppföljning inom sin verksamhet. Vid allvarliga händelser eller risk för allvarlig vårdskada involveras chefläkaren. Varje verksamhetsområde har också en analysgrupp för vårdavvikelser som består av patientsäkerhetscontrollers, patientsäkerhetsläkare samt ibland kvalitetsutvecklare, läkemedelsläkare, miljöhandläggare och utbildningsledare. Gruppen har uppdraget att stötta första linjens chef i analysarbetet samt månadsvis identifiera allvarliga och eller ofta förekommande avvikelser inom sitt verksamhetsområde för vidare rapport till Ledningens genomgång, i sjukhusledningen. Mål Målet 2016 har fortsatt varit att öka antalet rapporterade vårdavvikelser/år och anställd för att öka möjligheterna att genomföra förbättringar och för att vi fortfarande misstänker att det finns en stor underrapportering. Ett annat viktigt mål är att säkerställa att handläggningen av avvikelserna inte fördröjs för att öka förtroendet för rapporteringssystemet. Resultat Antalet rapporterade vårdavvikelser är 1,3 per årsanställd och år, dvs oförändrat jämfört med 2015. Patientsäkerhetscontrollers inom varje Verksamhetsområde har under året fått i uppgift att identifiera och stödja eventuella handläggare med en ökad mängd icke handlagda avvikelser. Analys De vanligaste vårdavvikelserna rör brister i vårddokumentation och informationsöverföring och brister i behandling och omvårdnad. Analyser av olika kategoriserade områden finns i andra delar av denna kvalitets - och patientsäkerhetsberättelse som t.ex. förebyggandet av läkemedelsfel och arbetet med att förbättra vårddokumentation Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 19 Kategorisering av vårdavvikelser i Händelsevis 2000 1800 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 antal 2012 antal 2013 antal 2014 antal 2015 antal 2016 Brister i vårddokumentation och informationsöverföring Bristande vård/Behandling-omv (2015) Patientolycksfall Brister i läkemedelshantering Utveckling Under 2017 kommer ett fortsatt arbete en mer systematisk analys av flera sjukhusövergripande kategorier av vårdavvikelser ske. Riskanalyser Syftet med riskanalys är att identifiera och värdera risker, identifiera orsaker till dessa och ta fram åtgärder som minskar riskerna eller konsekvenserna av negativa händelser. En patientsäkerhetsrisk innebär att en vårdskada kan inträffa. Alla anställda ansvarar för att kommunicera risker i respektive verksamhet. Patientsäkerhetsrisker rapporteras av medarbetarna i det IT-baserade avvikelsehanteringssystemet Händelsevis, se stycket om vårdavvikelser. Inför förändrade arbetssätt, genomlysning av nuvarande arbetssätt och vid införande av nya metoder samt vid frekventa avvikelser inom samma område genomförs riskanalyser för att identifiera dessa patientsäkerhetsrisker. Mål Öka antalet riskanalyser på sjukhuset för att intensifiera det förebyggande arbetet med att minska antalet vårdskador Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 20 Resultat Antalet riskanalyser 2016 är väsentligen oförändrat jämfört med 2015. Händelse och Riskanalyser 40 35 30 25 20 15 10 5 0 2012 2013 2014 Händelseanalyser 2015 2016 Riskanalyser Analys Antalet riskanalyser är ett grovt mått på den aktivitet i det riskförebyggande arbetet som görs då en analys kan bestå av många delar. Till exempel genomfördes en mycket stor och viktig riskanalys på Kvinnoklinikens samtliga enheter under våren för att förbereda hela verksamheten på förändringarna i och med stängningen av BB Sophia. Många verksamheter reaktiverade sina tidigare analyser gjorda inför de hårt belastade perioderna sommar och julnyår för att säkerställa att de vidtagit alla beslutade åtgärder. Utveckling En arbetsgrupp för riskanalys av vårdavvikelser har planerats under året och kommer sannolikt att påbörja sitt uppdrag 2017. Då det finns många olika metodstöd för riskanalyser behövs också ett arbete med samverkan mellan de olika säkerhetsområdena för att få till en bra struktur för framtida analyser med inspel till sjukhusets interna kontrollplan på sjukhusledningsnivå. Lex Maria och Händelseanalyser Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 21 Sjukhuset har en skyldighet att anmäla händelser som har medfört eller riskerat att medföra allvarlig vårdskada till myndigheten Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO enligt föreskriften Lex Maria. Mål Att säkerställa att tillfredställande analyser görs av händelser där patienter fått /riskerat en allvarlig vårdskada så att vi kan dra lärdomar av händelserna och genomföra åtgärder som minskar risken för återupprepning. Resultat 2016 anmäldes 12 allvarliga/risk för allvarliga vårdskador enligt Lex Maria. 8 av de anmälda fallen var kvinnor och 4 män vilket förklaras av att 5 av de 12 anmälda händelserna rör gravida kvinnor. Kategorisering av Lex Maria 2013-2016 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 2013 2014 2015 2016 Analys Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 22 De vanligaste identifierade orsakerna till allvarlig vårdskada på sjukhuset 2016 är accidentella kirurgiska- eller förlossningsskador och skador/risk för allvarliga vårdskador beroende av läkemedelsbehandling. En tydlig nedåtgående trend för allvarliga undvikbara fallskador kan noteras och beror sannolikt på det intensiva riskförebyggande arbetet som leds av sjukhuset Fallpreventiva råd. I flera av årets utredningar som har gjorts vid allvarliga händelser man inte funnit någon undvikbarhet vilket har gjort att händelsen inte uppfyllt kriterierna för anmälan enligt Lex Maria. Utveckling För att säkerställa att alla beslutade åtgärder utifrån händelseanalyser följs upp och utvärderas så genomförs en uppföljning av åtgärdsplanerna i samband med de ordinarie verksamhetsuppföljningarna, VUF, från och med 2017. Flera av sjukhusets händelseanalyser är också inlagda i NITHA, ett nationellt systemstöd för händelseanalyser, och under 2017 kommer arbetet med att lära sig av andra verksamheters analyser att intensifieras. Synpunkter på vården Våra patienters och närståendes synpunkter och förbättringsförslag är viktiga för att vi skall kunna förbättra och utveckla vår verksamhet. Patienter och närstående uppmanas i första hand att återkoppla sina synpunkter direkt till berörd verksamhet eller enhet. Klagomål och synpunkter från patienter och närstående inkommer också via Patientnämnden, myndigheten Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO och direkt till Sjukhusledningen via patientvägledarna. Utredningen sker även då lokalt inom verksamhetsområdena och kvalitetsgranskas och återkopplas via chefläkare. Flera av ärendena leder till förbättringsåtgärder inom de olika vårdprocesserna och i de fall då misstag begåtts eller fel har uppstått så sker en utredning. Mål Öka Danderyds Sjukhus ABs öppenhet för synpunkter och därigenom få utökade möjligheter att förbättra vården och öka kvaliteten och patientsäkerheten. Resultat Antalet synpunkter på vården som inkommer centralt till Danderyds Sjukhus har ökat något jämfört med 2015 trots att antalet besök och vårdtillfällen inte ökat. (Ärenden som inkommer från Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag, LÖF, med uppgift om en patient som vårdats hos oss har fått en ersättningsbar patientskada går direkt till respektive verksamhetsområde för lärande.) Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 23 Synpunkter på vården Enskilda ärenden IVO Patientnämnden 0 20 40 60 2016 80 100 120 140 2015 Analys Under 2016 öppnade DSAB upp för att ta emot synpunkter via 1177, Vårdguidens e-tjänster, till patientvägledarna för att öka informationssäkerheten. Över hälften av de enskilda ärendena som inkommit under året har använt sig av 1177 och har tagits emot positivt av patienter/närstående. Förhoppningsvis utvecklas tjänsten under året så att svar på ärenden kan skickas med som bilaga. Utveckling En plan för hur arbetet kommer att rullas ut inom verksamhetsområdena så att de kommer att vara direktmottagare av patienternas synpunkter via 1177 håller på att utformas. Strukturerad journalgranskning Strukturerad journalgranskning används som utvärderingsmetod i flera av de mätningar som regelbundet genomförs på sjukhuset till exempel för att identifiera patienter med vårdrelaterade infektioner, som är i riskzonen för trycksår eller för att kartlägga följsamheten till olika rutiner. Metoden används också inom olika processer för att få ett kvalitetsutfall och identifiera förbättringsområden. Mål Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 24 Verksamhetsområdena identifierar själva vilka processer de vill granska och därefter redovisa resultaten vid verksamhetsuppföljningar och bokslut. Resultat och analys Slutenvårdsklinikerna har under 2016 valt att journalgranska olika för dem viktiga områden såsom; journaldokumentation och läkemedelslistor, följsamhet till rutiner och riktlinjer, orsaker till återinläggningar inom 30 dagar, mätning av patienternas måluppfyllelse vid hjärnskaderehabilitering, orsaker till syrebrist hos barn efter förlossning, postoperativa infektioner och orsaker till patienter faller på vårdavdelningar, orsaker till besök på gynakuten pga urinretention. Utveckling Fortsatt arbete med verksamhetsstyrt urval av processer som ska granskas. Säker läkemedelshantering Läkemedelsarbetet vid Danderyds sjukhus Arbetet för en säker och effektiv läkemedelshantering pågår på många nivåer inom Danderyds sjukhus. Rationella läkemedelsval, sjukhusövergripande riktlinjer för alla moment i läkemedelshanteringen, optimerade rutiner för läkemedelsförsörjning, införandet av läkemedelsgenomgångar och läkemedelsberättelse samt arbetet med läkemedel och miljö är viktiga fokusområden. Läkemedelsrådet är centralt för läkemedelsarbetet och fungerar som styrgrupp för Lokala sjukhusapoteksfunktionen, Läkemedelseansvariga läkare (LANS), Transfusionskommittén och lokal STRAMA-grupp. Läkemedelsförsörjning 2012 infördes nya leverantörer av läkemedelsleveranser, läkemedelssupport (läkemedelsservice och vätskevagnshantering) samt beredning av extempore läkemedel. Under 2016 har ett stort arbete utförts inom SLL och på Danderyds sjukhus för ny upphandling av läkemedelsförsörjningen. Ny avtalsstart är början av 2018. Mål, resultat och analys 2016 Läkemedelsförsörjningen ska vara patientsäker och effektiv med bästa möjliga kvalitet. Leveranstider och ledtider ska säkerställas tillsammans med god totalekonomi inom SLL. Samtidigt har det på Danderyds sjukhus förberetts för införande av läkemedelsservice i egen regi med farmaceuter samt införande av läkemedelsautomater. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 25 Utveckling För att avlasta sjuksköterskorna i arbetet med läkemedelshanteringen ska läkemedelsservice införas på fler vårdenheter. För att göra detta så kostnadseffektivt och flexibelt som möjligt ska detta ske i egen regi från 2017/2018. Läkemedelsautomater, främst för förvaring av narkotika och gemensamma förråd för sällan använda läkemedel beräknas införas med start 2018. Följsamhet till Kloka Listan och upphandlade läkemedel Kloka Listans rekommendationer medför en säker och effektiv läkemedelsbehandling som dessutom är kostnadseffektiv. Genom att använda de läkemedel som upphandlats av SLL, kan stora besparingar göras även för rekvirerade läkemedel. Läkemedelsansvarig läkare vid respektive klinik analyserar läkemedelsanvändningen med rapport till verksamhetschef, nätverket Läkemedelsansvariga läkare och till Läkemedelsrådet vid behov. Mål, resultat och analys 2016 Danderyds sjukhus uppnådde 93 procent följsamhet till Kloka Listan med tillägg under 2016 för recept, ett mycket bra resultat. Följsamheten till upphandlade preparat var 95 % på förpackningsnivå och 87 % (det vill säga 13% merkostnad) på kostnadsnivå under helåret 2016. Det är en god följsamhet då det ständigt finns problem med restnoterade läkemedel som inte kan levereras. Följsamheten kan dock variera kraftigt månad för månad om det råder stor bristsituation på ett läkemedel med stor användning. Utveckling Målet för 2017 är att bibehålla den goda följsamheten till Kloka Listan. Målet är också att stimulera följsamheten till rekommenderade och upphandlade läkemedel vid rekvisition till avdelningsförråden. Detta sker bland annat genom riktlinjer från Läkemedelsrådet kring rationella val av mycket dyra läkemedel, samt genom de sjukhusgemensamma ordinationsmallar som skapas via nätverket Läkemedelsansvariga läkare. Vid införande av läkemedelsservice i egen regi finns stora möjligheter att ytterligare förbättra följsamheten till upphandlade läkemedel genom bassortimentsgenomgångar i alla större läkemedelsförråd. Korrekta läkemedelslistor – enkel läkemedelsgenomgång Sjukhusets läkare, sjuksköterskor och farmaceuter ska tillsammans bidra till att de läkemedel patienten använder blir kända och korrekt dokumenterade i journalen och att läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. Detta görs med arbetsmetoden enkel läkemedelsgenomgång (eLMG) med målet att minska risken för biverkningar och skador på grund av felaktig läkemedelsbehandling. Läkemedelsrådet DSAB har under 2016 deltagit i utvecklingen av nya sökbara termer i TakeCare för de olika momenten i eLMG. Mål, resultat och analys 2016 Sjukhusets mål för 2016 var att användningen av eLMG skulle vara fortsatt hög. Mätningar visar väsentligen oförändrade resultat jämfört med 2015: andelen signerade läkemedelslistor Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 26 vid ankomst till avdelning 83 procent, andelen patienter som fått läkemedelskartläggning 76 procent, andelen patienter där åtgärden var dokumenterad 70 procent. Under året uppfylldes också målet att webbutbildningen för eLMG, läkemedelsberättelse och Pascal skulle göras tillgänglig för alla sjuksköterskor, farmaceuter och läkare vid sjukhuset. Utveckling Under 2017 ska nya sökbara termer i TakeCare för de olika momenten i eLMG införas och användas av läkare, sjuksköterskor och farmaceuter som deltar i eLMG. Punktprevalensmätningarna kvarstår under året men ska glesas ut och kompletteras med automatgenererade data från journalsystemet. Målnivåerna kvarstår för de tre momenten i eLMG: signering av läkemedelslistan på akuten> 90 procent, kompletterande kartläggning av läkemedel på vårdavdelningen> 80 procent, samt dokumentation> 80 procent, av inskrivna patienter. Läkemedelsberättelse vid utskrivning Alla patienter som skrivs ut från Danderyds sjukhus ska få en muntlig och skriftlig information om sina läkemedel. Läkemedelsberättelsen (LMB) ger patienten viktig kunskap om läkemedelsbehandlingen och underlättar för nästa vårdgivare. Berättelsen innehåller information om hur läkemedelsbehandlingen är förändrad då patienten skrivs ut samt vem som ska följa upp behandlingen. Mål, resultat och analys 2016 Sjukhusets mål för 2016 var att öka antalet läkemedelsberättelser (och dess kvalitet) vid utskrivning från sjukhuset. Bland annat genomfördes journalgranskningar med återkoppling till respektive verksamhetsområde. Resultaten visade att 63% av alla utskrivna patienter vid DSAB får en läkemedelsberättelse av god kvalitet. Fortsatt fokus på metoden krävs och det arbetet sker framför allt inom Läkemedelsrådet och nätverket LANS (läkemedelsansvariga läkare). Den nya SLL-övergripande journalmallen för LMB med utskrivningsmeddelande implementerades före årsskiftet. Utveckling Vårdavtalet 2017 innehåller krav på att minst 20% av utskrivna patienter får en läkemedelsberättelse. Dessa LMB ska vara skrivna i den nya journalmall som implementerats för LMB och utskrivningsmeddelande. Strama (Strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 27 Förekomsten av resistenta bakterier ökar både i samhället och inom sjukvården. Det finns ett väl belagt samband mellan hög antibiotikaanvändning och hög förekomst av resistenta bakterier. Under det senaste decenniet har andelen bredspektrumantibiotika ökat på bekostnad av smalspektrumantibiotika såsom penicillin. En ökad antibiotikaresistens utgör ett allvarligt hot mot folkhälsan. Mål 2016 Under 2016 har andelen smalspektrumantibiotika ökat på DS både jämfört med tidigare år och jämfört med de övriga sjukhusen i Stockholm. På samma sätt har andelen bredspektrumantibiotika minskat. Således har vi en positiv trend. Arbetet med föreläsningar har fortsatt, och intresset bland sjukhusets kliniker har varit fortsatt gott. Ett återinförande av infektionsverktyget i SLL har inte varit aktuellt under året, varför något arbete med att validera in-data inte skett. Utveckling 2017 Under året har DS LG involverats i utvecklingen av Stramaarbetet och ett gemensamt mål har utformats; att följa andelen patienter med pneumoni och CRB-65 score 0-1. (CRB-65 är ett värde som avspeglar svårighetsgrad av lunginflammation och korrelerar till bland annat risk för infektion med andra bakterier än pneumokocker) I dagsläget får ca 50% av patienter med lunginflammation smalspektrumantibiotika (penicillin) som empirisk behandling. Denna siffra bör gradvis öka för att slutligen hamna på 75%. Andelen patienter som får denna behandling tjänar också som ett surrogatmått på följsamhet till behandlingsriktlinjer. Under 2017 kommer det också att för första gången publiceras heltäckande nationella behandlingsriktlinjer för samhällsförvärvade infektioner. Att implementera dessa på DS kommer att bli ett viktigt mål under 2017. Fallprevention Definitionen av fall är ”En händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om skada inträffar eller ej”. Fall som inträffar inom vården utgör ett stort patientsäkerhetsproblem där preventiva insatser måste sättas in för att förhindra fall och skador. Även fall utan synlig kroppsskada utgör ett stort lidande för patienten i form av rädsla att falla igen. Det finns idag en stor kunskap om riskfaktorer, riskpatienter och hur det Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 28 fallförebyggande arbetet bör bedrivas. För att förebygga fall och fallskador krävs vårdteamets samlade kompetens där patient och närstående ska ingå. Mål 2016 1. Minst 80 procent av patienterna på vårdavdelningarna ska fallriskbedömmas enligt Downtown fallrisk index, inom 24 timmar från inskrivning. (kvalitetskraven enl vårdavtalet med SLL motsvarar målnivå 70 %) 2. Minst 60 % av patienter i slutenvården, som har en identifierad risk att falla, ska ha dokumenterade åtgärder ordinerade/vidtagna, genom upprättad aktivitetsplan eller på annat sätt. 3. Mindre än 4 % fallförekomst, med eller utan skada (utifrån punktprevalensmätning) 4. Fall under aktuellt vårdtillfälle ska dokumenteras i sjuksköterskans slutanteckning, som är obligatorisk att fylla i vid utskrivning. Någon av de tre förvalstermerna ”Inga fall”, ”Har fallit utan att skada sig”, ”Har fallit och skadat sig”, ska vara besvarade. Resultat 1. En mycket stor andel patienter blir riskbedömda för fall vid inskrivning i slutenvården, 98% jmf 94% år 2015. Målet har därmed uppnåtts. 2. 77 % av identifierade riskpatienter hade fallpreventiva åtgärder ordinerade inom 24 tim, vilket är en avsevärd förbättring jmf 2015, och målet har uppnåtts. 3. Ca 5% av patienterna i slutenvården har drabbats av en fallhändelse under 2016, vilket är en ökning jämfört med 2015 (5%). Eftersom resultaten baseras på en punktprevalensmätning, som är en osäker mätmetod, så måste dessa data tolkas med försiktighet. 4. Täckningsgraden för dokumentation av fallförekomst i slutanteckningen var 98 procent, vilket är ett excellent resultat! Analys och förbättringsarbete Det utförs ett aktivt fallpreventivt arbete inom sjukhuset som stöds av det Fallpreventiva rådet. Exempel på förbättringsarbete som bedrivits under året är: Analys av rapporterade fallhändelser i Händelsevis, enligt en strukturerad granskningsmall Förbättring av dokumentationen av ordinerade och vidtagna preventiva åtgärder i form av aktivitetsplaner i TakeCare. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 29 Utveckling Utvecklingsarbetet under 2017 kommer att fortsätta fokusera på att adekvata fallpreventiva åtgärder dokumenteras och vidtas, för identifierade riskpatienter. Målet är att minska fallförekomsten ytterligare. Utvecklingsarbetet med att öka tillförlitligheten i utdatan och visualisering av realtidsdata kommer att fortsätta. Test och utvärdering av nya produkter och hjälpmedel inom fallprevention kommer också att göras på ett strukturerat sätt. Punktprevalensmätning av fall i slutenvården 120% 100% 98% 94% 93% 77% 80% 60% 57% 51% 40% 20% 5% 5% 4% 0% 2014 2015 2016 Fallriskbedömning inom 24 tim Andel riskpat med förebyggande åtgärder ordinerade/vidtagna Andel pat som fallit, med eller utan skada Trycksår En viktig del av omvårdnadskvaliteten är att förhindra uppkomst av trycksår på patienter i slutenvården. Trycksårsuppkomst är relaterad till försämrad perifer cirkulation och nedsatt rörlighet. Många olika sjukdomstillstånd ökar risken för trycksårsuppkomst, till exempel undernäring, infektioner, nedsatt känsel, försämrad syresättning, påverkan av smärtstillande läkemedel med mera. Trycksår betraktas som en undvikbar vårdskada och orsakar stort lidande för patienten, men som kan förebyggas med hjälp av olika vårdinsatser, tryckavlastande madrasser och andra hjälpmedel. Trycksårens svårighetsgrad kategoriseras från 1-4 där kategori 4 är den mest allvarliga kategorin. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 30 Mål 2016 1. Som ett komplement till den kliniska bedömningen ska risken att drabbas av trycksår bedömas med hjälp av riskbedömningsinstrumentet ”modifierad Nortonskala” i slutenvården. Andel riskbedömda patienter med vårdtid mer än 24 tim ska vara mer än 80 procent (kvalitetskraven enl vårdavtalet med SLL motsvarar målnivå 70 %). Andel patienter som förvärvade trycksår kategori 2-4 under vårdtiden ska vara mindre 3 procent. Resultat/Analys De nationella punktprevalensmätningarna (tvärsnittsstudie) inom slutenvården visade en ytterligare minskning av förvärvade trycksår kategori 2-4 till 2, 2 % (jämfört med 3,4% år 2015). Årets resultat, mindre än 3 procent förekomst, har därmed uppnåtts. Inga skillnader i förekomst mellan män och kvinnor föreligger. För patienter som drabbats av trycksår är den vanligaste lokalisationen ryggslutet/sacrum, följt av hälarna. Andelen patienter som riskbedömts vid inskrivning var 95 % (92 % år 2015), vilket är ett mycket bra resultat. Cirka 15 procent av patienterna i slutenvården har ökad risk för trycksår enligt modifierad Nortonskala. Av dessa patienter, samt de som haft trycksår vid ankomsten, hade ca 58 % (59 % av männen och 58 % av kvinnorna) förebyggande åtgärder ordinerade i aktivitetsplan eller på annat sätt, vilket är en marginell förbättring jämfört med år 2015 (57%). Flertalet riskpatienter, 88 %, har förebyggande eller behandlande madrass, och 63 % av patienterna hade planerad lägesändring i säng, vilket är en liten ökning jämfört med föregående år som visade 58 %. Utveckling Följsamheten till riskbedömning enligt Norton är mycket god och förebyggande och behandlande madrasser är en väl inarbetad rutin på de allra flesta vårdavdelningarna. Förbättringsarbetet för år 2017 kommer att fortsätta fokusera på att öka användningen av aktivitetsplaner i journalsystemet TakeCare, där de adekvata förebyggande åtgärderna ordineras, och skapa en systematik i uppföljningen av genomförd vård och en systematik för ökat lärande utifrån rapporterade avvikelser. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 31 Riskbedömd 89% 93% 91% 92% 95% 2012 2013 2014 2015 2016 Riskbedömd Förekomst av förvärvade trycksår kat 2-4 6,0% 5,0% 5,10% 4,10% 4,0% 3,60% 3,20% 3,0% 2,20% 2,0% 1,0% 0,0% 2012 2013 2014 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 2015 2016 32 Förebyggande av smittspridning och vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner utgör ett stort hot mot patientsäkerheten och är en av de vanligaste vårdskadorna som drabbar patienter i vården. Eftersom resistensutveckling mot antibiotika ökar, är det av yttersta vikt att dessa bakterier inte får spridning i samhället. För den enskilda patienten kan en vårdrelaterad infektion leda till ett ökat lidande av svårbehandlade infektioner som ibland också kan innebära ett kroniskt bärarskap av så kallade multiresistenta bakterier (MRB). För sjukvården och samhället leder det till ökade sjukvårdkostnader och förlängda vårdtider. Följsamhet till basala kläd och hygienrutiner, BHK En grundläggande åtgärd för att förebygga uppkomsten av vårdrelaterade infektioner samt förebygga smittspridning, är tillämpning av basala hygienrutiner och klädregler utifrån Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2015:10 ”Basal hygien i vård och omsorg”. Sedan år 2010 deltar DSAB i observationsstudier enligt en nationellt utarbetad metod, (SKL), för att mäta följsamheten till basala hygienmetoder och klädregler. I syfte att öka medarbetarens lärande och reflekterande över den egna tillämpningen av basala hygienrutiner, har även nya metoder och uppföljningsmodeller utvecklats och använts under året. Viktigt att uppföljningen skapar ett värde i form av lärande och förbättringsarbete. Mål 2016 Samtliga vårdverksamheter ska följa upp basala hygienrutiner 2 ggr/år, men väljer själva metod för uppföljning; observationsstudie, självskattning via webblänk och/eller ”kompisspaning” utifrån en etablerad pedagogisk modell, ”critical friend”. Syftet är att uppföljningarna ska skapa ett värde i form av reflektion, lärande och förbättringsarbete. Resultat/Analys Det bedrivs ett mycket aktivt förbättringsarbete kring hygienrutiner genom utbildningsinsatser, hygienevent, temamånader och utveckling av pedagogiskt material inom sjukhuset. Rehabmedicinska universitetskliniken erhöll svenska hygienpriset 2016 för utveckling av pedagogiska metoder som skapar ett mer lustfyllt och inspirerande lärande. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 33 Under året har samtliga vårdverksamheter genomfört uppföljningarna enligt plan. Några verksamheter har använt flera av metoderna. 914 medarbetare har svarat på den webbaserade självskattningsenkäten som skickas ut via E-post länk. Drygt 400 observationer har genomförts enligt SKLs standardiserade metod. Resultatet visar att följsamheten till klädregler är fortsatt hög. Desinfektion av händer före patientkontakt har fortfarande en förbättringspotential men visar på en stadigt positiv trend. Tolkningen av resultaten visar på överanvändning av handskar, vilket på ett felaktigt sätt leder till att desinfektionsmomentet inte utförs, vilket också bekräftas utifrån självskattningen där ca 50 % av de svarande anger att de inte desinfekterar händerna före handskpåtagning. Utvärderingarna om metoden ”kompisspaning” visar att man ökar medvetenheten kring den egna tillämpningen av basala hygienregler samt skapar ökad acceptans för konstruktiv återkoppling vid felaktig följsamhet. Utveckling År 2017 kommer sjukhusets utbildningsutbud att ytterligare målgruppsanpassas och utvecklas. En plan för ökad adekvat handskanvändning kommer att tas fram. Uppföljningsmetoderna som utarbetades 2016 ger goda förutsättningar för det lokala förbättringsarbetet, vilka kommer att fortsatta användas och utvecklas. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 34 Desinfektion av händer före patientkontakt 56 51 HT 10 VT 11 54 54 52 54 56 VT 12 HT 12 VT 13 HT 13 VT 14 48 HT 11 61 59 HT 14 VT 15 68 69 HT 15 2016 Bild ovan visar desinfektion av händer före patientkontakt Följsamhet till rutiner för intagningsodlingar för MRB Screeningodlingar vid inskrivning till slutenvården utgör en viktig rutin i det förebyggande arbetet av att minska smittspridningen av multiresistenta bakterier, (MRB). Patienter som har olika riskfaktorer såsom infarter, kroniska sår eller har varit i kontakt med vård i utlandet, ska odlas avseende MRB. Kvalitetsuppföljningarna som genomförts omfattar MRSA (Meticillinresistent Staphylococcus aureus), ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase) och VRE (vancomycinresistenta enterokocker) och utgår från Smittskydds handlingsprogram för Stockholms läns landsting. Mål 2016 Mer än 90 procent av patienterna med riskfaktorer för MRSA ska vara korrekt intagningsodlade i samband med inläggning i slutenvården. Resultat MRSA/Analys • Under året har två punktprevalensmätningar genomförts. Det samlade resultatet för 2016 visar att 77 procent (78 procent av kvinnorna och 76 procent av männen) av patienterna med riskfaktorer för MRSA har odlats korrekt (år 2015 var resultatet 81 procent). Cirka 29 procent av samtliga patienter i slutenvården har ökad risk för bärarskap av MRB, vilket är en marginell ökning jämfört med 28 procent riskpatienter år 2015. Årets mål att minst 90 % av patienterna med riskfaktorer ska vara korrekt hanterade enligt vårdprogrammet har inte uppnåtts. Den övergripande orsaksanalysen till bristerna pekar främst på kunskapsbrister om handlingsprogrammet för resistenta bakterier och om otydliga arbetssätt och rutiner. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 35 Utveckling Åtgärder som kommer att vidtas för att öka måluppfyllelsen; Fortsatta informationsinsatser för att öka kunskapen om SLLs reviderade handlingsprogram för resistenta bakterier samt säkerställa utbildningen för nya medarbetare. Införande av förvalsmall med standardiserade odlingspaket i TakeCare, som stöd för vårdpersonalen att utföra rätt odlingar. Stärka sjuksköterskorna i ansvaret att identifiera risker vid inskrivningen. Utse avdelningsfunktion som övergripande kontrollerar att odlingar har utförts på nyinlagda patienter. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 36 Resultat ESBL och VRE Årets resultat visar att 63 procent av patienter som varit i kontakt med vård utanför Norden odlades korrekt avseende VRE, respektive 50 procent korrekta odlingar avseende ESBL och 50 % korrekta odlingar avseende ESBL carba. Dessa riskpatienter är än så länge relativt få (endast 8 patienter) men utgör ändå en mycket viktig grupp då det gäller att förhindra smittspridning av resistenta tarmbakterier i vården. Antibiotikaresistenta tarmbakterier ökar i samhället och patienter som nyttjat vård utanför norden blir också betydligt fler. Vårdrelaterade Infektioner, VRI Förekomsten av vårdrelaterade infektioner, (VRI), mäts enligt SKL:s nationella metod, med kompletterande frågor för att kunna identifiera om den vårdrelaterade infektionen har uppstått till följd av vården på Danderyds sjukhus. Då DSAB vårdar fler svårt sjuka patienter där VRI kan ha uppstått till följd av en annan vårdgivare, har det betydelse för förbättringsarbetet att utreda vad som eventuellt är undvikbara infektioner orsakade av vården hos oss. Punktprevalensstudien utförs två gånger per år inom slutenvården. Mål 2016 Andel patienter i slutenvården som har en vårdrelaterad infektion till följd av vården på Danderyds sjukhus ska vara mindre än 4 procent. Resultat/Analys Resultaten från de två utförda punktprevalensstudierna måste tolkas med mycket stor försiktighet eftersom mätmetoden inte är tillräckligt tillförlitlig. ”Infektionsverktyget”, som är en journalmodul för kontinuerlig registrering av infektioner och behandling infördes under föregående år, men stoppades pga systemrelaterade orsaker. Ett återinförande av systemet planeras under 2017 vilket kommer att erbjuda ökad datakvalitet. Resultaten från årets två utförda VRI mätningar visar att den totala förekomsten av VRI är 6,9 % (4 % kvinnor och 9 % män), vilket är en minskning med 0,7 % jmf helårsdata år 2015. VRI som har uppstått till följd av vård och behandling inom DSAB ligger på 4,3 %, vilket är en minskning med 0,5% jmf 2015. Målet i sjukhusets verksamhetsplan uppnås nästan. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 37 Bild ovan visar egenförvärvade VRI Riskfaktorer för VRI VRI förekomsten har ett starkt samband med förekomsten av olika riskfaktorer såsom kirurgiskt ingrepp, olika typer av urinkatetrar och infarter i blodbanan, respiratorbehandling eller läkemedel som påverkar immunförsvaret. Den totala förekomsten av riskfaktorer per patient var 0,90 jämfört med 0,93 år 2015, vilket är en minskning. Andel patienter som antibiotikabehandlas minskar för andra året i rad, vilket är mycket positivt, (33% jmf 34 % år 2015 och 37% år 2014) Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 38 40% 35% 33% 30% 26% 25% 22% 2014 20% 2015 15% 2016 10% 6% 4% 5% 1% 0% Centralvenös Kirurgiskt infart ingrepp KAD Mekanisk ventilation Imm suppresiv beh Antibiotika Bild ovan visar förekomst av s.k. riskfaktorer för VRI VRI diagnoser Av egenförvärvade VRI bestod 22 % av infektioner luftvägarna, vilket var den mest frekventa diagnoskategorin, följt av infektioner i urinvägar och njurbäcken, 16 %. Förekomsten av kvarsittande kateter i urinblåsan (KAD) är relativt oförändrad, 22 % av samtliga inneliggande patienter, vilket är samma förekomst som riket. Under 2016 har ytterligare satsningar gjorts på kompetenshöjande åtgärder, bl a kompetenskort för undersköterskor samt kateterskola för mer avancerad urinkateterbehandling. En utökad kvalitetsgranskning av urinkateterbehandling görs i samband med VRI mätningen vilket visar ett förbättringsbehov gällande tydligare dokumentation av inläggningsindikation och daglig utvärdering Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 39 10 8 6 4 2 0 8 5 4 4 3 3 2 2 2 2 1 1 Antal (37) Bild ovan visar diagnoser av egenförvärvade VRI Accesscentrum En viktig kvalitetshöjande satsning under året har varit etableringen av ett accesscentrum. Accesscentrum är en samordnande enhet kring centralvenösa kärlaccesser, och bemannas av narkosläkare och specialutbildade access-sjuksköterskor. Verksamheten tar ett samlat grepp om centralvenösa infarter, både vad gäller remisshantering, planering, insättning, uppföljning och omhändertagande av eventuella komplikationer Utveckling Inom vårdprocesserna kommer arbetet med att identifiera patienter med riskfaktorer för VRI och sätta in åtgärder för att reducera deras risker. Vårdhygienisk rådgivning inom lokal- och byggfrågor kommer att prioriteras då det pågår intensiva arbeten med nybyggnation och renoveringar av våra lokaler. Vi planerar att ta fram ett system för uppföljning både av den upphandlade städningen och den vårdnära städningen som utförs. En plan för att säkerställa en god vårdhygienisk kompetens hos medarbetarna beroende på vilken roll de har inom vården kommer att utarbetas under året. Katastrofberedskap I enlighet med hälso- och sjukvårdslagen ska Danderyds sjukhus i egenskap av akutsjukhus upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. En särskild grupp, katastrofledningen, leder arbetet inom sjukhuset om en allvarlig händelse inträffar, som gör att sjukhusets resurser måste ledas på särskilt sätt genom aktivering av den lokala katastrofplanen. ”Allvarlig händelse” definieras av Socialstyrelsen som en samlingsterm för händelser som är så omfattande eller allvarliga, att resurserna måste organiseras, ledas och användas på särskilt sätt. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 40 Mål 2016 Katastrofmedicinsk övning för att stärka sjukhusets samlade förmåga att hantera en allvarlig händelse med stort skadeutfall. Ökad ledningsförmåga av och kunskap om organisation på akutmottagningen vid allvarlig händelse. Upprätthålla och öka kompetens inom katastrofmedicin . Ökade kunskaper gällande omhändertagande av person som exponerats för farligt ämne. Resultat Katastrofövningen genomförd med goda resultat i måluppfyllelsen. Samtliga ledningssjuksköterskor och en stor andel läkare på akutmottagningen utbildade i akutens katastroforganisation. Kompetensen inom katastrofmedicin är eftersatt i vissa delar. Förbättrade rutiner vid exponering av farligt ämne och anpassning av lokalen. Analys Målområden med mätpunkter samt interna och externa observatörer har utgjort underlag till analys av katastrofövningen. Utbildning i egen regi i ledning och organisation av akutmottagningen vid aktivering av lokal katastrofplan genom simuleringsövningar. Erhållandet av utbildningsplatser inom landstinget för katastrofmedicinska kurser har understigit behovet. Utveckling Förbättringsåtgärder avseende den lokala katastrofplanen som resultat av katastrofövningen, såväl sjukhusövergripande som för verksamheterna. Evakueringsplan (för sjukhuset) ska skrivas. Lokal katastrofplan och epidemiberedskapsplan ska revideras. Landstingets utbildningsplatser behöver utökas för att möta det eftersatta behovet. Katastrofmedicinskt perspektiv ska finnas med i planering av nya akutvårdsbyggnaden. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 41 Systematiskt säkerhetsarbete Trygghet, kontinuitet samt förtroende är grundläggande faktorer i sjukhusets arbete relaterat till skydd och säkerhet. Prioriterade delar är person-, informations- och egendomsskydd. Det förebyggande riskhanteringsarbetet är primärt, liksom vidareutveckling av de skadebegränsande förmågor som krävs för att möta nuvarande och framtida säkerhetsutmaningar. Detta arbete ska således bidra till att negativa händelser främst kan undvikas, alternativt minimeras-begränsas. Riskområden som innefattas är brand, hot-våld samt stöld-inbrott. Beredskaps- och kontinuitetsperspektiv ingår delvis. Att få ett samlat grepp om säkerhetsarbetet liksom att etablera god säkerhetskultur är nödvändigt. Målsättningen är att höja lägsta nivå och skapa en grund för en gemensam skyddsnivå och säkerhetsstandard. Under året har fokus varit att fortsätta skapa förutsättningar för att lyckas med detta arbete. Bland annat etablering av så kallade säkerhetsgrupper. Sjukhusets brandskyddsarbete kommer fortsätta att vidareutvecklas, vilket tidigare tillsyns- och internrevisionskontroller pekat på behov av. Stödsystem finns samt rutiner är skapade och kommer att etableras ytterligare kommande år. Hantering av riskfyllda våld och hot situationer, kräver ett ökat och nära samarbete mellan olika aktörer på sjukhuset. Inte minst mellan olika enheter internt, men också externt mellan olika vårdgivare samt myndigheter och övriga intressenter. Flera insatser har gjorts och kommer att göras kopplat till utvecklingen av sjukhusets tillträdesskydd (lås-, larm-, kamera- samt passagesystem mm) som har som syfte att hindra obehöriga från att fritt röra sig på sjukhuset. Hot mot det robusta sjukhuset Inom kontinuitetsområdet ingår teknisk försörjning av sjukhuset. Som hot mot det robusta sjukhuset räknas bland annat allvarliga driftstörningar som orsakats av avbrott i el, vatten, avlopp, värme, medicinska gaser, IT och telefoni. För att dels kunna upprätthålla den interna produktionen, dels upprätthålla patientsäkerheten, oavsett vad som inträffar, pågår ett ständigt förbättringsarbete för att sjukhuset och sjukhusets leverantörer ska ha bästa möjliga beredskap, bland annat i form av aktuella kontinuitetsplaner. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 42 Arbetet med att säkra upp vattenförsörjning med nyinstallation av vattenledningar i samverkan med norrvatten och fastighetsförvaltare har fortlöpt. Likaså för funktioner kopplat till sjukhusets gasförsörjning med bl a uppgradering av kompressorcentraler samt installation av ringmatad andnings- och instrumentluft. Förberedelser för anslutning mot nybyggnationer pågår löpande Gällande elavbrott finns en reservkraftanläggning som sätter igång om sjukhuset inte får leverans från kraftleverantören. Anläggningen täcker idag nästan sjukhusets dubbla behov. Viss kontinuitet finns beträffande vattentillförsel, men behov finns fortsatt av reservanläggning och vattenreservoar. Beträffande värme finns mobila värmepannor att tillgå hos leverantören som kan installeras på sjukhuset. Översyn av processer samt hantering av IT och telefoni relaterade avbrott och störningar pågår. Reservmobiler finns att använda vid nödläge. Kommunikationssystemet Rakel används också för drifts- och bevakningspersonal liksom hos ledningsfunktioner på akuten, växeln samt sjukhusets katastrofledningscentral. Som komplement till leverantörernas beredskap måste även sjukhusets olika arbetsplatser ha fungerande kontinuitetsplaner. Arbetsmiljö Hälsofrämjande arbetsplatser bidrar till högre patientsäkerhet En viktig förutsättning för att bedriva patientsäkerhetsarbete är att medarbetare och chefer kan verka och utvecklas i en säker och hälsofrämjande arbetsplats. I DSABs arbetsmiljö- och hälsoarbete betonas vikten av att främjande, förebyggande och efterhjälpande aktiviteter bedrivs parallellt. Arbetet sker på alla nivåer: Individ – Grupp – Organisation. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 43 Inom ramen för det hälsofrämjande arbetet har föreläsningar hållits i medarbetargrupper om bland annat feedback, bemötande, hot och våld, kränkande särbehandling, konflikthantering, stress, kost, sömn och motion. Workshops för chefer har anordnats för att stärka kompetensen inom den organisatoriska och sociala arbetsmiljö samt psykisk hälsa – psykisk ohälsa. Flera verksamheter har infört nya arbetssätt som förbättrar både patientsäkerheten och arbetsmiljön för medarbetare. Exempel på detta är nya rondrutiner där flera yrkesgrupper deltar så att alla får hör samma sak om patienten. Vid vårdavdelningarna inom Kirurg- och urologkliniken har kliniska farmaceuter ansvar för läkemedelshanteringen och ingår som en naturlig del i teamet. Detta arbetssätt erhöll under 2016 andra pris i Stockholms läns landstings utmärkelse ”Gyllene Äpplet”. Ökad kompetens kring våld i nära relationer Danderyds sjukhus har producerat ett e-lärande om Våld i nära relationer. Ekonomiskt bidrag har erhållits från Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i SLL och Socialstyrelsen. E-lärandet definierar vad våld är och beskriver hur våldet påverkar hälsan samt vilket ansvar vi har som sjukvårdspersonal. DSAB är pilotsjukhus för e-lärandet som under 2017 kommer att lanseras för alla medarbetare i Stockholms läns landsting. Avvikelser i arbetsmiljön Avvikelserapporter i arbetsmiljön är viktiga underlag för förbättringsarbetet. Medarbetare rapporterar risker, tillbud och skador som uppstår i arbetsmiljön. Avvikelserna handläggs av chefer som ansvarar för att se till att nödvändiga åtgärder vidtas och informera berörda medarbetare om hur de ska agera för att avvikelsen inte ska upprepas. De vanligast förekommande arbetsmiljöavvikelserna handlar om organisatorisk, psykisk och social arbetsmiljö, våld och hot samt stick- och skärskador. Se diagram nedan. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 44 Informationssäkerhet Informationssäkerhet innebär bevarande av informationens konfidentialitet, riktighet, tillgänglighet och spårbarhet; därutöver kan begreppet innefatta egenskaper som autenticitet, oavvislighet och tillförlitlighet. Mål 2016 Det övergripande målet är att integrera informationssäkerhet som en naturlig del i det dagliga arbetet på sjukhuset. Arbetet med att implementera ett ledningssystem för informationssäkerhet och kommunikation via intranätet har intensifierats. Resultat och analys Under 2016 har ett stort kliv tagits mot att uppnå DSLG beslut om implementering av ett ledningssystem för informationssäkerhet (till utgången av 2017), bland annat har en informationssäkerhetspolicy och ett flertal riktlinjer utvecklats och fastställt. Flera utbildningsinsatser har genomförts, t.ex. för nyanställda (DS-intro), ST-läkare och ATläkare. Under året har också DISA (e-utbildning inom informationssäkerhet) fått mer uppmärksamhet, ca 53 % av medarbetarna på DSAB är godkända. Det har under året inträffat en del informationssäkerhetsincidenter, 1 konfidentialitetsincident, 1 riktighetsincident och 39 tillgänglighetsincidenter. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 45 SLL beslutade under 2016 om ett handlingsprogram för informationssäkerhet 2016–2020, de landstingsövergripande indikatorerna har brutits ner till lokala indikatorer inom områdena information, medarbetare, processer och it-säkerhet. Redan 2016 uppfyller DSAB mer än hälften av indikatorerna. Utveckling Under 2017 påbörjas arbetet för att integrera informationssäkerhet i kvalitetsledningssystemet (ett viktigt steg mot ett certifieringsklart ledningssystem för informationssäkerhet), detta arbete har fokus på bland annat riskhantering, kontinuitetsplanering och incidenthantering. Arbetet kopplat till handlingsprogram för informationssäkerhet 2016–2020 kommer att intensifieras. Dessutom kommer fortsatt fokus ligga på att höja personalens informationssäkerhetsmedvetande. Standardiserat system för övervakning av livsviktiga funktioner och kommunikation. MEWS (Modified Early Warning Score) är ett standardiserat instrument för tidig upptäckt av försämring hos patienter genom bedömning av livsviktiga funktioner, varvid riskpatienter kan identifieras snabbare. Patientsäkerheten ökar då beslut kan fattas om att tillkalla ytterligare kompetens i rätt tid. SBAR (Situation, Bakgrund, Aktuellt, Rekommendation) är ett verktyg för strukturerad och patientfokuserad kommunikation och om den används som rutin minskar det risken för att viktig information glöms bort eller missuppfattas. Mål MEWS skall användas för att identifiera tidiga tecken på försämring hos patienter genom kontroll, bedömning och dokumentation av patientens tillstånd en eller flera gånger per dygn för att kunna vidta adekvata åtgärder. SBAR skall användas som rutin vid överlämnande av patientinformation och patientansvar till annan vårdgivare eller vårdenhet. Resultat och analys MEWS används rutinmässigt inom de flesta verksamheter med inneliggande patienter. Kontroller och bedömning görs en till flera gånger per dygn beroende på patientens tillstånd. Mätvärdena dokumenteras i patientjournalen. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 46 SBAR används nu i allt större omfattning rutinmässigt för överrapportering av patientinformation inom de flesta verksamhetsområden och anpassningar till lokala förutsättningar görs. Olika verktyg används såsom rapport- och journalmallar samt fickkort. Information och utbildning om SBAR ingår i introduktion av nyanställda vid de flesta av sjukhusets verksamhetsområden och riktade informations- och utbildningsinsatser har genomförts. Vissa verksamheter har SBAR som ett specifikt lärandemål i samband med avancerad medicinsk patientsimulering. Utveckling Under 2017 kommer NEWS att implementeras. NEWS är en vidareutveckling av MEWS och utgör en mer detaljerad bedömningsskala med tydliga åtgärdsbeskrivningar. Övergången till NEWS kommer att kräva en omfattande utbildningsinsats för all sjukvårdspersonal. Efter internrevision av följsamhet till den sjukhusövergripande riktlinjen för SBAR kommer arbetet under 2017 att fokusera på att verksamheterna utser representanter till ett sjukhusövergripande SBAR-nätverk. Ansvaret att samordna SBAR-nätverket åvilar sjukhusets HLR-koordinator. Miljösäkerhet Ämne Danderyds sjukhus är en miljöfarlig verksamhet enligt Miljöbalken. Danderyds Kommun är tillsynsmyndighet och beslutar om villkor hur verksamheten ska bedrivas och miljörapporteras. Sjukhuset är miljöcertifierat enligt ISO 14001 och under 2016 genomfördes uppföljande revision utan avvikelser. Miljöarbetet bygger på ständiga förbättringar för att bidra till en hållbar utveckling. Mål 2016 Sjukhuset följer SLL:s miljöprogram som strävar efter ett klimateffektivt, resurseffektivt och hälsofrämjande miljöarbete. Klimateffektivt handlar om mål för energi, transporter, medicinska gaser och klimatpåverkande livsmedel. Resurseffektivt inkluderar mål för kretsloppstänkande, avfall och resursanvändning. Hälsofrämjande miljöarbete omfattar mål för kemikalier, läkemedel och kost. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 47 Resultat Sedan miljöarbetet inleddes under 1990-talet har många konkreta miljöförbättringar åstadkommits i verksamheten. Här är några exempel på uppnådda mål under 2016: • Energiförbrukning: 197 kWh/m2 (mål ≤ 199,5 kWh/m2). • Andel förnyelsebart bränsle till transporter: 65 procent (mål ≥ 50 procent). • Destruktion av lustgas: 319 gram lustgasutsläpp per förlossning (mål ≤ 350 gram). • Samtliga avvecklingskemikalier utfasade eller med dispens: 100 procent (mål 100 procent). • Inköp av undersökningshandskar med PVC: 1 procent (mål ≤ 6 procent). • Andel ekologisk kost: 36,7 procent (mål ≥ 30 %). • Andel medarbetare som genomfört miljöutbildning: 85 procent (mål ≥ 70 procent). • Andel läkare som har utbildats om läkemedels miljöpåverkan 91 procent (mål ≥ 85 procent). Analys En bidragande orsak till att sjukhuset lyckats nå miljömålen är att verksamheten har en stödorganisation för miljöarbetet, med lokala miljörepresentanter på enheterna som hjälper till att nå ut med information och driva på miljöarbetet i praktiken. Utveckling SLL har beslutat ett nytt miljöprogram som införs på sjukhuset under 2017. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 48 Patientfokuserad hälso- och sjukvård Donation DSLG Donationsprocessen, organ och vävnad I Sverige är det över 800 människor som är i behov av ett nytt organ. För vissa är ett nytt organ enda möjligheten för att överleva. Vi är i Sverige positivt inställda till organdonation. Över 80 % av Sveriges befolkning säger ja till att donera sina organ efter döden vid gallupundersökningar. Bara ca 16 % har dock registrerat sin vilja i donationsregistret. I Sverige har vi relativt få organdonatorer av flera anledningar. Den största är att organdonation förutsätter att man avlider på en intensivvårdsavdelning under respiratorbehandling. Det är därför viktigt att öka medvetenheten kring donation och undersöka vad vi kan påverka på lokal nivå för att inte missa möjliga donationer. En avliden har också möjlighet att donera vissa typer av vävnader som sedan kan transplanteras. På Danderyds Sjukhus jobbar vi aktivt med donationsfrågan. Vi informerar och utbildar sjukhusets personal så att vi tillsammans inte missar möjliga donatorer. Vi har sedan 2015 ett hornhinneprojekt som gör det möjligt att ta tillvara hornhinnor från avlidna på Danderyds sjukhus. Hornhinnevävnaden går till vävnadsbanken på St. Eriks sjukhus för att där transplanteras till behövande. Mål 2016 Sveriges kommuner och landsting har tillsammans med Vävnadsrådet tagit fram ett antal mätetal för att kvalitetssäkra donationsarbetet. Vad gäller organdonation var målet 2016 att >90 % av samtliga avlidna möjliga donatorer skulle uppmärksammas under vårdtiden. Målet för hornhinneprojektet var att vi skulle ha 40 donatorer av hornhinnevävnad. Resultat 2016 Under 2016 uppmärksammades 76 % av samtliga avlidna möjliga donatorer. Av 21 möjliga avlidna donatorer var det alltså 5 som inte uppmärksammades under vårdtiden. Av dessa 5 var 3 kvinnor och 2 män. Av det totala antalet avlidna möjliga donatorer var 13 män och 8 kvinnor. 65 avlidna donerade sina hornhinnor. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 49 Analys Varför 5 avlidna möjliga donatorer inte uppmärksammats verkar främst bero på omedvetenhet hos personal. Det kan även ha handlat om avsaknad av dokumentation om möjlig donation uppmärksammats och varför det i så fall inte blev aktuellt. Analysen görs i efterhand genom journalgranskning. Eftersom donation är en sällanhändelse behövs mycket och upprepad utbildning för att nå all personal som kan komma att beröras vid möjliga donationer. Utveckling För att undvika att vi fortsätter att missa möjliga donatorer krävs fortsatt utbildning av personal på hela sjukhuset men framför allt på intensivvårdsavdelningen. Vi kommer också att arbeta fram tydliga riktlinjer för dokumentation i journal om hur resonemang kring donationsfrågan har gått. Vi har skapat en donationsgrupp med representanter från yrkeskategorierna läkare, sjuksköterska och undersköterska. Vad gäller utveckling av vävnadsdonation är målet att hornhinneprojektet ska gå från projektform till att implementeras i verksamheten på Danderyds Sjukhus. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 50 Effektiv hälso- och sjukvård Kranskärlsprocessen Kranskärlssjukvården har snabbt utvecklats de senaste åren och allt fler patienter behandlas med mer avancerade ballongvidgningar. Sedan 2013 har Danderyds sjukhus en jourlinje som kan göra akuta ballongvidgningar av kranskärlen dygnet runt. Jämfört med 2015 har antalet akutfall på jourtid ökat med 18 procent. Åldern på patienterna som behandlas ökar också. Den äldsta patienten som genomgick ballongvidgning under 2016 var 97 år. Internationellt och nationellt visar Danderyds sjukhus toppresultat vad avser tiden till att det tilltäppta kärlet har öppnats. Andelen patienter som fått öppnat kärl inom 60 minuter från att diagnos ställts i ambulansen är 97 procent för patienter under 80 år och 74 procent för patienter över 80 år. En stor förändring som gjorts under 2016 är att de akuta patienterna även under jourtid har tagits direkt till labbet för kärlundersökning. Resultatet har medfört såväl minskande tider som undvikande av onödiga flyttar av patienten. Enligt riktlinjerna för behandling vid misstänkt hjärtinfarkt hos patienter med riskprofil bör kärlundersökning/ballongutvidgning utföras inom 24 timmar efter ankomst. Danderyds sjukhus är även här ledande i Sverige. Hjärtkliniken på Danderyds sjukhus är ett av två centra i Sverige som är ”Centre of excellens” inom behandling av förhöjt blodtryck och är nu med och grundar ett internationellt kvalitetsregister inom denna patientgrupp. Hjärtsviktsprocessen Patienter med hjärtsvikt rör en stor patientgrupp med allvarlig prognos där bättre diagnostik och behandling påtagligt kan förbättra prognos och livskvalitet. Projektet 4D Hjärtsvikt pågår på uppdrag av SLL och KI från 2012 till 2017 med syfte att förbättra både vård och forskning. Under 2016 har hjärtsviktsmottagningen utökats. Danderyds sjukhus har under 2016 utfört 1570 sviktsköterskebesök samt 1603 sviktläkarbesök på Hjärtkärlcentrum Nord. Detta innebär en ökning med cirka 2100 besök till sviktläkare eller sviktsköterska sedan 2012. Vi når ut med vården då andelen externa remisser har ökat från 48% till 53% sedan 2015, 2012 var andelen 4%. Teambesök med både sviktläkare och sviktsköterska vid första besöket har införts 2016 för lämpliga patienter. Sviktträffar för patienter och anhöriga har också startats. Sedan 4D Hjärtsvikt påbörjades har sjukhusinläggningar för hjärtsvikt minskat i SLL. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 51 Samverkan med externa vårdgivare Danderyds sjukhus olika verksamheter har genom åren utvecklat ett brett samarbete med externa vårdgivare. Här följer några exempel: Ytterligare kliniker har infört vårdsamordnare för att få ett förbättrat flöde med kommunerna och andra vårdgivare. På sjukhuset finns ett nätverk för vårdsamordnare där även representanter från geriatriken på DS och Furuhöjden ingår. Vårdsamordnarnätverket bjuder även in representanter från de kommuner vi samarbetar med, ASIH och annan geriatrik ca två gånger per år. Samarbetet har bland annat lett till att vårdplanering via videolänk används i större utsträckning och att samarbetet förbättrats i största allmänhet. Akutkliniken samverkar med MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) i Norrorts kommuner och med Psykiatri Väst och Prima för att förbättra flödet med gemensamma patienter. De samverkar även med 1177/Medhelp och de prehospitala entreprenörerna och är sammankallande i den regionala grupp som arbetar med beslutsstödsverktyget ”RETTS”. Hjärtkliniken har tagit över patienter från Karolinska i enlighet med omställningsavtalet samt avlastat KS Thoraxklinik i samband med flytten till NKS. Flera av klinikerna samverkar med andra vårdgivare för att: förbättra omhändertagandet och vården av patienterna förbättra remisshanteringen tillsammans med andra vårdgivare för en ökad samverkan med ASIH för nya patientgrupper Njurkliniken har medverkat i arbetet med att ta fram en utvecklingsplan för njursjukvården i SLL. För mer detaljerad information, v g se respektive kliniks kvalitetsbokslut. Strokespåret Snabb behandling är livsviktigt för en strokepatient, likaså att få vård på strokeenhet. Danderyds sjukhus har ett etablerat snabbspår för patienter som misstänks ha stroke. Ambulanspersonalen larmar akuten via en speciell telefonlinje och mottagandet förbereds för att säkerställa snabb röntgenundersökning och behandling. Kvaliteten på omvårdnaden av strokepatienter på Danderyds sjukhus håller sedan flera år en mycket hög nivå. Ett av målen för 2016 var att andelen patienter med akut stroke som vårdas på strokeenhet ska vara högre än 85 procent. På Danderyds sjukhus vårdades 88 procent av patienterna med stroke någon gång under vårdtillfället på strokeenheten. Av de patienter som hade stroke som huvud- eller bidiagnos kom 73 procent direkt till strokeenheten under 2016. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 52 Trombolysbehandling med blodproppsupplösande läkemedel vid ischemisk stroke (blodpropp) utförs enligt nationella riktlinjer. Ett mycket aktivt samarbete bedrivs med ambulansverksamheten gällande strokelarm för ett snabbt omhändertagande. Processen ska säkerställa att patienten får rätt och snabb trombolysbehandling. Målen för 2016 var dels att andelen patienter insjuknade i stroke som fått trombolysbehandling enligt fastställda kriterier ska vara 14 procent och dels att tiden från att patienten anländer till sjukhuset till trombolysbehandlingen har inletts ska vara mindre än 40 minuter. På Danderyds sjukhus fick 19 procent av patienterna med stroke trombolysbehandling. Mediantiden till trombolysbehandling var 41 minuter. Analys av resultaten visade att snabbspåret är beroende av vårdplatstillgång och förbättringsaktiviteterna fokuserar nu på utvecklingsmöjligheter för sjuksköterskor. Höftfrakturflödet För patienter med höftfraktur är tiden mellan ankomst till sjukhuset och när operation inleds en viktig kvalitetsindikator. Fördröjning kan leda till att rehabilitering försenas och risken för komplikationer som trycksår, infektion och blodpropp ökar. Målet för 2016 var att 80 procent av patienterna som inkommit till sjukhuset med höftfraktur ska opereras inom 24 timmar. Under 2016 uppnåddes 74 procent, en förbättring jämfört med 2015, men under målnivån. Totalt registrerades 661 stycken höftfrakturpatienter, 67 procent av dessa var kvinnor och 33 procent män. Medelåldern var 82 år. Analysen visade att resultatet för 2016 påverkades av att det tidigare så kallade höftspåret på sjukhuset varit vilande på grund av en besvärlig bemanningssituation på vårdavdelningarna. Höftspåret innebar ett direktintag från ambulansen till vårdavdelning via röntgen. Ett förbättringsarbete inleddes under våren med målsättningen att designa ett nytt internt snabbspår. Justeringar i arbetssätten har gjorts och det nya snabbspåret planeras att vara igång i mars 2017. Utifrån det förbättringsarbete som bedrivits under året har vi har goda förutsättningar att nå den nya målnivån 75 procent under 2017. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 53 Jämlik hälso- och sjukvård Fortsatt fokus på området Homosexuella, Bisexuella, Transpersoner och Queer på Danderyds sjukhus. Danderyds sjukhus HBTQ-projekt har fortsatt under året, vilket inneburit ytterligare tre seminarier med totalt 45 deltagare i syfte att synliggöra och kompetenshöja inom området. Föreläsningen har nu filmats och finns tillgänglig på intranätet i utbildningssyfte. Totalt har 220 medarbetare deltagit på föreläsningen sedan start. 1 218 medarbetare har under året genomfört e-lärandet ”HBT - normer kön och sexualitet”. Det innebär att totalt 4 273 medarbetare har godkänts i e-lärandet sedan start vilket innebär en god höjning av kompetensnivån inom området. Vid 2016 års utgång har vi nått målet vad gäller att synliggöra och kompetenshöja inom området HBTQ för medarbetare på sjukhuset. Vi har också under åter börjat med arbetet att ta fram ett material vad gäller patientens rätt att välja vårdpersonal. Under 2017 kommer vi även att fortsätta arbetet med att öka kompetens vad gäller transpersoner och då med b l a öppet seminarium för medarbetare. Vi kommer också ta fram riktlinje kring området ord, text och bild med genusmedvetenhet och normkritiskt språk. Under 2016 har vi fortsatt arbetet inom området psykisk ohälsa som drabbar i högre grad människor som identifierar sig inom HBTQ-området och då framförallt transpersoner. Arbetet har gjorts genom b l a tre workshopserier i området psykisk hälsa – psykisk ohälsa som genomförts för chefer. Dessa serier kommer att fortsätta under 2017. Området psykisk ohälsa kommer även att arbetas med för målgruppen medarbetare och då i form av informationsmaterial på intranät, presentationsmaterial på arbetsplatsträffar och öppna seminarium. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 54 Tillgänglig hälso- och sjukvård Akut omhändertagande Målet för vistelsetiden på akutmottagningarna under 2016 var att minst 78% av besökarna ska vara färdigbehandlade på akuten inom 4 timmar. Resultaten visar att antal sökande till akutmottagningarna på Danderyds sjukhus har ökat med 5,4 % under 2016 jämfört med 2015. Antalet sökande till gynakuten är oförändrat, medan antalet till övrig vuxenakut har ökat med 7,4 %. Av dessa har 28% lagts in, vilket är en minskning jämfört med 2015. Det uppsatta tillgänglighetsmålet har inte nåtts. Danderyds sjukhus når 58% under 2016, en procentenhet sämre än 2015. Bristen på tillgängliga vårdplatser kombinerat med det ökade patientinflödet är bidragande till att vistelsetiden på akutmottagningen ökar. Fler patienter som sökt till akuten under 2016 har kommit med ambulans. I medeltal har 73 ambulanser kommit till Danderyds sjukhus per dag, vilket är en ökning med 3%. På gynakuten nås tillgänglighetsmålet - 79% av de sökande vistas på gynakuten mindre än 4 timmar. Trots det ökade inflödet av patienter har mediantiden till första läkarkontakt inte ökat. Andelen patienter som väntat mer än 8 timmar har däremot ökat, från 6.8% under 2015 till 8,2 % under 2016. Bristen på sjuksköterskor i slutenvården har lett till brist på tillgängliga vårdplatser och patienterna har därför blivit kvar på akuten där de vårdats. För patienter äldre än 80 år är andelen som väntat mer än 8 timmar 11,3%. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 55 Under 2016 har förbättringsarbetet fokuserat på att effektivisera och förbättra patientflödet för olika patientgrupper. Sjukhusövergripande pågår samtidigt många initiativ för att adressera sjuksköterskebristen. Ett nytt arbetssätt har införts för att på ett patientsäkert sätt hänvisa patienter med lättare besvär från vuxenakuten till närakut eller vårdcentral. Under 35 veckor hänvisades 1405 patienter. På kvinnokliniken erbjuds besök hos privata aktörer. För att identifiera och ge den äldre patienten (≥80 år) med stort omvårdnadsbehov en snabbare väg till läkarbedömning samt korrekt omhändertagande finns ett flöde framtaget. Väntetid till läkare eller totaltid på akuten har ännu inte minskat för denna patientgrupp, men kvaliteten på omvårdnaden har ökat. Akutmottagningen på Danderyds sjukhus har under 2016 involverats i införandet av ambulanssjukvårdens digitala journalsystem. På ortopedsektionen öppnades i augusti en klinisk undervisningsmottagning, som ett led i att öka tillgängligheten till läkare. Den fortsatta etableringen av specialitet akutsjukvård med egna läkare på akutmottagningen syftar till effektivare arbetssätt och ökad patientsäkerhet. Delegering av skrivandet av vissa röntgenremisser till utbildade sjuksköterskor testas på ortopedsektionen för att uppnå snabbare handläggningstider. I syfte att undvika onödiga inläggningar och mottagningsbesök för patienter till hjärtsektionen öppnades under året en akut dagvårdsavdelning i anslutning till akuten. Under 2017 kommer snabbspåret för patienter med höftfraktur att återupptas. En ny närakut i nära anslutning till Danderyds sjukhus förväntas öppna under hösten 2017. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 56 E-tjänster Danderyds sjukhus har sedan 2009 erbjudit patienter kontakt via e-tjänster på de flesta mottagningar som ett led i att förbättra tillgängligheten. Under 2016 inkom ca 12 350 ärenden till sjukhuset via 1177 Vårdguidens e-tjänster. Det är en ökning med ca 5 000 ärenden jämfört med föregående år. Mottagningarna har förutom att erbjuda basutbudet av tjänsterna: Boka tid, Kontakta mig, Av/Omboka tid själva anpassat vilka tjänster de vill erbjuda. Under 2016 har e-tjänsterna Begäran om loggutdrag, Begäran om spärr av patientjournal, Begäran om hävning av spärr av patientjournal, e-frikort, samt Kontakt med patientvägledaren införts. Kontakta mig och Av/Omboka tid är de tjänster som varit mest efterfrågade under 2016. Under 2017 planeras även Journalen via nätet, Synpunkter på vården, Fullmakt, Elektroniska läkarintyg, Beställa journalkopia, Elektroniska hälsodeklarationer samt Utbudstjänsten att införas. Kontakt via telefon Under 2016 minskade antalet externt inkommande samtal till sjukhusets växel vardagar 8-18 till 306928 samtal vilket är en minskning med 67768 samtal jämfört med 2015 och minskning med 11072 samtal jämfört med 2014. Då det varit en ökning i användandet av e-tjänster kan detta vara en del av förklaringen till minskningen. Då det varit stor personalomsättning under övertagandet av växeln under 2016 har det varit mycket ny personal under utbildning. Detta har inneburit att medelsvarstiden under 2016 ökat mot 2015 (14,89 sek 2016 mot 13,7 sek under 2015). Standardiserade Vård Förlopp, SVF Regeringen satsar 500 miljoner kronor per år under perioden 2015 – 2018 för att: Förkorta väntetiderna genom att införa så kallade standardiserade vårdförlopp. Minska de regionala skillnaderna i väntetid och skapa en mer jämlik vård med ökad kvalitet och mer nöjda patienter. Fortsätta arbetet med nationella cancerstrategin. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 57 Mål 2016: Målet på Danderyds sjukhus för 2016 har varit att starta upp arbetet med standardiserade vårdförlopp för diagnoserna urinblåse- och urinvägscancer, prostatacancer, tjock- och ändtarmscancer, cancer i galla och gallvägar, bukspottkörteln, matstrupe- och magsäck, malignt melanom, lungcancer och äggstockscancer. Resultat: Väntetiden för patienter med urinblåsecancer från att välgrundad misstanke om cancer uppstår till start av behandling, operation, har nästan halverats till ca 14 dagar. Målet är 9-12 dagar. För tjock- och ändtarmscancer har väntetiderna för utredning och behandling nått målen enligt det standardiserade vårdförloppet. För övriga diagnoser har processarbetet just kommit igång. Analys: För respektive process har man tillsatt koordinatorer som har till uppgift att lotsa patienten genom vårdapparaten. Att i dialog med patienten boka tider för utredning/ undersökning/ operation/ behandling etc. Koordinatorerna har aktivt arbetat med att informera om och implementera de standardiserade vårdförloppen på hela sjukhuset. De förväntade korta ledtiderna i respektive förlopp har gjort att samarbetet med utredande enheter som röntgen och patologer har intensifierats och man har uppnått kortare svarstider på önskade undersökningar. Utveckling: Under 2017 kommer ytterligare vårdförlopp starta vilket innebär att i stort sett alla patienter med nyupptäckt cancer som vårdas på Danderyds sjukhus kommer att ingå i ett standardiserat vårdförlopp. De förlopp som redan är igång kommer fortsätta arbetet med att korta väntetider/ ledtider och öka patienternas delaktighet i sin vård. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse Version 1.0 58
© Copyright 2024