orbit 5 – operationsanmälan
ORBIT 5 – OPERATIONSANMÄLAN Värden markerad med asterix är obligatoriska. Måste fyllas i av anmälare. Personnr* Namn* Anmälningsdatum* 20____-____-____ / kl: ____:____ Opererande enhet* Operationsavdelning* Anmälande läkare Opererande läkare Vårdform* Slutenvård Dagkirurgi Poliklinisk op Operationskort* Vårdande enhet* Beställande enhet* Diagnoskod* Sida Höger Vänster Bilateralt Åtgärdskod* Uppskattad operationstid Angelägenhetsgrad* Akut Prioritet* 2tim Subakut Elektiv 24tim 4tim 6tim 48tim 72tim 96tim Ätit senast – Akut patient 20____-____-____ / kl: ____:____ Information till planerare 1v 2v 1mån 2mån 3mån 6mån Transplantation Druckit senast – Akut patient 20____-____-____ / kl: ____:____ Information till operation Information till anestesi Information till post op Operatörens förslag till anestesibedömning Journal till bedömning Patient till bedömning Anestesibedömning ej aktuell Tolkbehov Ja Nej Ej relevant Längd i cm: Vikt i kg: BMI: Av operatör önskad anestesiform Språk Blodtryck (mmHg): Puls (slag/min): Var god vänd ORBIT 5 – OPERATIONSANMÄLAN Värden markerad med asterix är obligatoriska. Måste fyllas i av anmälare. Anamnes Kommentar Hjärtsjukdom Ja Nej Hypertoni Ja Nej Perifer kärlsjukdom Ja Nej Lung/Luftvägssjukdom Ja Nej Luftvägsproblematik Ja Nej Diabetes Ja Nej Nedsatt njurfunktion Ja Nej Leversjukdom Ja Nej Koagulationsrubbning Ja Nej Neurologisk sjukdom Ja Nej Psykisk sjukdom Ja Nej Reumatoid artrit Ja Nej Annan sjukdom Ja Nej Funktionshinder Ja Nej Allergi Ja Nej Tidigare anestesi Ja Nej Tidigare operationer Ja Nej Ordinerad utredning Bastest B-Glukos B-Hb Blodgas Blodgruppering Blodprodukter CT undersökning EKG Elektrolytstatus Koagulationsstatus Kreatinin Labprover, annat Leverstatus MR undersökning Odling Preoperativ narkoskonsult Preoperativt läkarbesök Röntgen annan Röntgen halsrygg Röntgen pulm Smärtkonsult Spirometri Standard inkomstprover UKG Ultraljud Övrigt Kommentar Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Ordinerad Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Beställd Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar Klar
© Copyright 2024