e 7 Post O.N.S. Meeting Tumor Markers: Their Uses and Abuses Sandra Adriaansz Verpleegkundig Specialist NKI-AVL Alexis Leitenberger, MSN, NP, ANP-BC Memorial Sloan Kettering Cancer Center, New York City, NY • Tekst Gary Shelton, MSN, NP, ANP-BC, AOCNP® Tammy Rodvelt, MSN, RN, ANP NYU Cancer Institute, NY UCSF Helen Diller Family Comprehensive Cancer Center. San Francisco, CA Titels……..!! • • • • • RN MSN NP ANP-BC AOCNP Registered Nurse Master of Science in Nursing Nurse Practitioner Advanced Nurse Practitioner-Board Certified Advanced Oncology Certified Nurse Practitioner + + + + + + RN MSN NP ANP-BC AOCNP Next ? maar uiteindelijk draait het om één titel….. Tumormarkers A TP R O T M TPS PR S100B AC T C-K IT ER H A CE LD H BRA F BTA 5 12 AFP e EGFR BTA E S N 9 9 1 AC ER CA A S P G C H it o n in TG HER C a lc SC C Definitie Tumormarkers op ONS: Any product of a tumor or host in reaction to tumor’s presence, that can distinguish malignancy, and is measurable in tissue or body fluids is niet volledig…. Soorten Markers • • • • • Enzymen en iso-enzymen Oncofoetale antigenen Oncogenen en tumorsuppressor genen Hormonen Tissue markers Enzymen en iso-enzymen • • • • PAP AF Amylase LDH Prostatic Acid Phosphatase Alkalische fosfatase Lactaatdehydrogenase Prostaatca Antigenen • AFP Alpha-fetoproteïne Kiemceltumoren testis Primair levercelcarcinoom • CEA Carcino Embryonaal Antigeen Maag-darm carcinomen Mammacarcinoom (andere adenocarcinomen) • • • • • • Prostaat Specifiek Antigeen Prostaatcarcinoom Cancer Antigeen 125 Ovariumcarcinoom Cancer Antigeen 19-9 Pancreascarcinoom Cancer Antigeen 15-3 Mammacarcinoom Nuclear Matrix Proteïne 22 Blaascarcinoom Blaastumor-associate antigen Blaascarcinoom PSA CA-125 CA-19-9 CA-15-3 NMP22 BTA Oncogenen en tumorsuppressor genen • • • • c-ABL c-KIT K-RAS B-RAF • P53 • APC Philadelphia Chromosoom CD117 / cytokine recptor (Li-Fraumeni syndroom) Adenomatous Polyposis Coli CML / ALL AML Colonca Melanoom versch.maligniteiten Colonca Hormonen • ACTH Adrenocorticotroop hormoon • Calcitonine Hypofysetumor Bijniercarcinoom Schildkliercarcinoom Longkanker Carcinoid Melanoom • HCG Humaan choriongonadotropine Testiscarcinoom Choriocarcinoom Mola zwangerschap • Prolactin Luteotroop hormoon (LTH) • Gastrine Hypofysetumor Gastrinoom v.d. pancreas Tissue markers • ER Oestrogeen receptor Mammacarcinoom • PR Progesteron receptor Mammacarcinoom • HER-2 Human Epidermale Groeifactor Receptor -2 Mammacarcinoom De ideale tumormarker • • • • • • • herkent een tumor in een vroeg stadium is orgaanspecifiek correleert met de activiteit van de tumor geeft status maligniteit weer bij en na therapie geeft prognostische informatie is inzetbaar voor screening maakt onderscheid tussen benigne en maligne aandoeningen • differenteert tussen maligne processen maar……. ….de ideale tumormarker bestaat niet Geen marker doet dit alles. Richtlijn voor gebruik tumormarkers • • • • • • • National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) American Society of Clinical Oncology (ASCO) U.S. Food and Drug Administration (FDA) National Comprehensive Cancer Network (NCCN) National Institute of Health (NCI) U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) European Society for Medical Oncology (ESMO) Toepassingen • • • • • • Er dient onderscheid te worden gemaakt tussen het gebruik van tumormarkers bij screening diagnose stadiëring prognose detectie van een recidief monitoren van therapie Factoren van invloed op klinisch gebruik Voor de ziekte • Prevalentie van de ziekte • Effect van de behandeling Voor de tumormarker • Sensitiviteit • Specificiteit Sensitiviteit De sensitiviteit van een tumormarker is de mate waarin de test een positieve uitslag geeft bij mensen die de ziekte hebben. Sensitiviteit = het aantal Echt positieven ___________________________________________ het aantal Echt positieven + het aantal Fout negatieven Optimale sensitiviteit is nodig voor screening bij personen zonder symptomen Specificiteit De specificiteit van een tumormarker is de mate waarin het resultaat van de test negatief is bij mensen die de ziekte niet hebben. Specificiteit = het aantal Echt Negatieven _________________________________________ het aantal Echt negatieven + het aantal Fout Positieven Specificiteit is van groot belang voor bevestiging van de ziekte Prostaatcarcinoom • Incidentie: 9516 nieuwe gevallen in 2006 • 4e Plaats kankerincidentie • Aanbevolen tumormarker: PSA Diagnostiek Prostaatcarcinoom • PSA met rectaal toucher bepalen noodzaak tot biopsie • PSA bruikbaar bij monitoren respons op behandeling • PSA voor detectie recidief • Verband hoogte PSA en prognose: hogere waarden, slechtere prognose PSA is prostaatspecifieke marker niet een prostaatkankerspecifieke marker PSA • Bij welke waarde spreken we van een benigne aandoening en wanneer maligne: wat is het “ afkappunt” • PSA < 4.0ug/L • PSA 4.0-10 ug/L Normaalwaarde “ grijze gebied” (25% maligniteit) Door bepaling verhouding “ vrij PSA-totaal PSA” verbetering van - specificiteit bij waarden PSA 4.0-10 ug/L - sensitiviteit bij waarden beneden 4.0 ug/L PSA “ Grijze Zone” 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Low likelihood of cancer GRAY ZONE Higher likelihood of cancer Screenen met PSA en effect op mortaliteit • Europese trial (182.000 mannen): significante daling • Amerikaanse trial (77.000 mannen): geen verschil 1420 mannen screenen, waarvan 48 behandeld om één overlijden te voorkomen VWS: negatief advies prostaatscreening Effect screening • Toename PCA: met name kleine goed gedifferentieerde tumoren • Beloop niet goed te voorspellen • Noodzaak behandelen onduidelijk • Sprake van overbehandeling • Behandeling bijwerkingen (impotentie, incontinentie) Effect screening op kwaliteit van leven! Screening met PSA: Discussie ! Discussie gesimplificeerd: Voorstanders: Tegenstanders: DOEN! Mammacarcinoom • Incidentie: 12.495 nieuwe gevallen in2006 (117 mannen) • 1e plaats kankerincidentie • Tumormarkers: Ca15.3 – CEA • Tissue markers: ER – PR – HER-2 Wat zeggen de richtlijnen voor gebruik tumormarkers bij mammacarcinoom • American Society of Clinical Oncology (ASCO) • National Comprehensive Cancer Network (NCCN) • National Academy of Clinical Biochemistry (NACB) Breast Cancer Tumor Markers: Tissue based ASCO NACB NCCN ER Yes Yes Yes PR Yes Yes Yes HER-2 Yes Yes Yes (Harris et al, 2007) (National Academy of Clinical Biochemistry, 2009) (National Comprehensive Cancer Network, 2009) Breast Cancer Tumor Markers: Serum Based: CA 15-3 & CEA CA 15-3 & CEA for: ASCO NACB NCCN Screening No No No Diagnosis No No No Prognosis No No No Surveillance No No No Monitor treatment of metastatic disease Yes Yes None published (Harris et al, 2007) (National Academy of Clinical Biochemistry, 2009) (National Comprehensive Cancer Network, 2009) Genetic Breast Cancer Tumor Markers: BRCA-1 and BRCA-2 • NACB: – Bruikbaar voor indentificatie hoog-risico mammacarcinoom – Screening vanaf 25 jaar met optimale voorlichting • ASCO and NCCN – Geen aanbevelingen t.a.v. BRCA-1 en - 2 ASCO richtlijn bij gebruik tumor- en tissuemarkers mammacarcinoom Testiscarcinoom • Incidentie: 613 nieuwe gevallen in 2006 • Meeste kiemcel tumoren: – Seminomen (36%) – Nonseminomen(64%) • Leeftijd 15-34 jaar • Tumormarkers – Seminomen: HCG (LDH) – Non seminomen HCG en AFP HCG: Humaan choriongonadotropine • Niet specifiek voor testiscarcinoo • Verhoogd bij – – – – marijuana rokers choriocarcinoma (F) 1/3 van de embryonaalcel carcinomen slecht 10% van de seminomas • Niet verhoogd bij – yolk sac tumoren(kiemceltumoren) – teratomen(kiemceltumoren • HCG kan wel gebruikt worden voor vervolgen van de tumor of opsporen recidief AFP: Alpha Foetoproteine • Niet specifiek voor testiscarcinomen • Verhoogd bij – primair levercelkanker – Cirrhosis & hepatitis – yolk sac tumors (kiemcel tumoren) – Embryonaalcel tumoren • Niet verhoogd bij – Teratoma – Seminoma • AFP kan wel gebruikt worden voor vervolgen van de tumor of opsporen recidief LDH: Lactaatedehydrogenase • Gebruik als aanvulling op HCG en minder specifiek dan AFP of HCG • Niet specifiek voor testiscarcinoom • Verhoogd bij – – – – Lymfomen Ewing sarcomen Hepatitis Haemolitische anemie • Verhoogd bij – Gemetastaseerd nonseminoma testis (50-60%) – Gemetastaseerd seminoma (80%) Tabel gebruik van serummarkers bij specifieke maligniteiten Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 2009;153:A617 Conclusie gebruik tumormarkers Vanwege de matige sensitiviteit en specificiteit zijn tumormarkers niet geschikt voor screening bij asymptomatische personen Tumormarkers zijn bruikbaar als aanvulling op andere methoden voor diagnostiek en geven prognostische informatie Tumormarkers zijn vooral toepasbaar bij het controleren van een therapie en het detecteren van een recidief Ned Tijdschr Geneeskunde. 2009;153:A617 Dank voor de aandacht