‫ﺍﻟﻣﺅﻗﺕ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﻁﻠﺏ‬ Formulaire de demande de Passeport provisoire ‫ﺍﻟﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺑﻁﺎﻟﺏ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans Nom S D F Prénom S D F S D 6 7 ‫ﺳﻧﺔ‬ 18 ‫ﺇﻟﻰ‬ 12 ‫ﻣﻥ‬ ‫ﻟﻠﻘﺎﺻﺭ‬ ‫ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ 8 ‫ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬ Date de naissance 0 JJ/MM/AAAA Lieu de naissance Q S D Pays de naissance M A R 1 O 0 1 1 9 0 0 ‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬ Masculin ‫ﺫﻛﺭ‬ ‫ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‬ Féminin ‫ﺃﻧﺛﻰ‬ C ‫ﺑﻠﺩﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ Adresse Ville Q Q S ‫ﺍﻟﺑﺭﻳﺩﻱ‬ ‫ﺍﻟﺭﻣﺯ‬ Code postal S ‫ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ ‫ﻣﻛﺎﻥ‬ D D 5 Pays 6 7 M A R O C ‫ﺍﻟﻌﻧﻭﺍﻥ‬ 8 ‫ﺳﻧﺔ‬ 12 ‫ﺩﻭﻥ‬ ‫ﻣﺎ‬ ‫ﺑﺎﻟﻘﺎﺻﺭ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﺇﺿﺎﻓﻳﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬ RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DE MOINS DE 12 ANS Fils / Fille de (Prénom Père) Et de (Prénom Mère) ‫ﺑﻧﺕ‬ / ‫ﺍﺑﻥ‬ (‫)ﺍﻷﺏ‬ ‫ﻭ‬ (‫)ﺍﻷﻡ‬ ‫ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ ﺑﺎﻟﻧﺎﺋﺏ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL ‫ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ ‫ﻭﺛﻳﻘﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ N ° Pièce Identité ‫ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫ﺑﻁﺎﻗﺔ‬ / ‫ﻭ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﺏ‬ / ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬ CNIE/CIN/Carte Séjour ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ Passeport ‫ﺁﺧﺭ‬ Autre Nom Prénom ‫ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬ ‫ﺑﺻﻔﺗﻪ‬ Agissant en Qualité de ‫ﺍﻷﺏ‬ Père ‫ﺍﻷﻡ‬ Mère ‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬ ‫ﺍﻟﻭﺻﻲ‬ Tuteur testamentaire ‫ﺍﻟﻛﻔﻳﻝ‬ Kafil ‫ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ‬ Juge ‫ﻣﻘﺩﻡ‬ Tuteur datif ‫ﺁﺧﺭ‬ Autre Réservé à l'Administration ‫ﺍﻟﻣﻠﻑ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ N° Dossier ‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﻫﺫﺍ‬ ‫ﻓﻲ‬ ‫ﺍﻟﻭﺍﺭﺩﺓ‬ ‫ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬ ‫ﺻﺣﺔ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺃﺷﻬﺩ‬ Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaire Fait à: ........................................ .......................................: ‫ﻓﻲ‬ Le: ‫ﺑﺗﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ﺍﻟﻧﺎﺋﺏ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﺻﺎﺣﺏ‬ ‫ﺇﻣﺿﺎء‬ Signature du demandeur ou du représentant légal Province / Pays Année Année ( ‫ﺳﻧﺔ‬ 12 ‫ﺩﻭﻥ‬ ‫ )ﻣﺎ‬ ‫ﺍﻟﻣﺩﻧﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺣﺎﻟﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ N° Etat Civil (moins de 12 ans) ‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﺳﺑﺏ‬ Motif de la demande ‫ﺍﻟﻭﺛﻳﻘﺔ‬ ‫ﻧﻭﻉ‬ ‫ﺇ‬ ‫ﺕ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺏ‬ Type CNIE Justificatif ‫ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ‬ ‫ﺧﺎﺹ‬ Caidat / Consulat N° Etat Civil ‫ﺍﻹﺳﺗﻌﺟﺎﻝ‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ‬ Motif de l'urgence ‫ﻭﺻﻝ‬ Récépissé ‫ﺍﻟﻣﻠﻑ‬ ‫ﺇﻳﺩﺍﻉ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‬ Date dépôt dossier ‫ﺍﻟﺳﺎﺑﻕ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ N° Passeport Précédent Date récépissé CNIE : .. / .. / .... ‫ﺇ‬.‫ﺕ‬.‫ﻭ‬.‫ﺏ‬ ‫ﻭﺻﻝ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺑﺗﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺍﻟﻣﻧﺟﺯ‬ Etabli le ‫ﻁﺭﻑ‬ ‫ﻣﻥ‬ Par N° Ordre ......................... ‫ﺍﻟﻣﺣﻠﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺳﻠﻁﺔ‬ ‫ﻁﺎﺑﻊ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺗﻭﻗﻳﻊ‬ Visa et cachet de l’autorité locale Ce formulaire est gratuit et disponible sur le site www.passeport.ma ‫ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ‬ ‫ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﻭﺗﻮﺟﺪ‬ ‫ﻣﺠﺎﻧﻴﺔ‬ ‫ﺍﻹﺳﺘﻤﺎﺭﺓ‬ ‫ﻫﺬﻩ‬ ‫ﺍﻟﻣﺅﻗﺕ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﻁﻠﺏ‬ ‫ﺇﻳﺩﺍﻉ‬ ‫ﻭﺻﻝ‬ Récépissé de dépôt de la demande du passeport provisoire ‫ﺍﻟﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺑﻁﺎﻟﺏ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans Nom S D F Prénom S D F S D 6 7 8 ‫ﺳﻧﺔ‬ 18 ‫ﺇﻟﻰ‬ 12 ‫ﻣﻥ‬ ‫ﻟﻠﻘﺎﺻﺭ‬ ‫ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ ‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬ ‫ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬ ‫ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻧﺎﺋﺏ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL ‫ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ ‫ﻭﺛﻳﻘﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ N ° Pièce Identité ‫ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ ‫ﺑﻁﺎﻗﺔ‬ / ‫ﻭ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﺏ‬ / ‫ﺇ‬. ‫ﺕ‬. ‫ﻭ‬. ‫ﺏ‬ CNIE/CIN/Carte Séjour ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ Passeport ‫ﺁﺧﺭ‬ Autres Nom Prénom ‫ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬ ‫ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺍﻹﺳﻡ‬ A remplir lors du retrait du passeport biométrique ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺳﺣﺏ‬ ‫ﻋﻧﺩ‬ ‫ﻳﻣﻸ‬ ‫ﺍﻟﺑﻳﻭﻣﺗﺭﻱ‬ ............................: ‫ﺭﻗﻡ‬ ‫ﺑﺟﻭﺍﺯﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺍﻟﻭﺍﺭﺩﺓ‬ ‫ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬ ‫ﻣﻁﺎﺑﻘﺔ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺍﺷﻬﺩ‬ Réservé à l'Administration ‫ﺍﻟﻣﻠﻑ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ N° Dossier Province / Pays ‫ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ‬ ‫ﺧﺎﺹ‬ Caidat / Consulat Année N° Ordre ............../......../....... ‫ﺑﺗﺎﺭﻳﺦ‬ ‫ﺗﺳﻠﻣﺗﻪ‬ ‫ﺍﻟﺫﻱ‬ Année ( ‫ﺳﻧﺔ‬ 12 ‫ﺩﻭﻥ‬ ‫ )ﻣﺎ‬ ‫ﺍﻟﻣﺩﻧﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺣﺎﻟﺔ‬ ‫ﺭﻗﻡ‬ N° Etat Civil ( moins de 12 ans) Je certifie avoir vérifié et reçu le passeport N°........................................ ‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﺳﺑﺏ‬ Motif de la demande Le : ......./......./........... ‫ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ﺍﻟﻧﺎﺋﺏ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﺻﺎﺣﺏ‬ ‫ﺇﻣﺿﺎء‬ Signature du demandeur ou du représentant légal ‫ﺍﻟﻭﺛﻳﻘﺔ‬ ‫ﻧﻭﻉ‬ ‫ﺇ‬ ‫ﺕ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺏ‬ Type CNIE Justificatif N° Etat Civil ‫ﺍﻹﺳﺗﻌﺟﺎﻝ‬ ‫ﺣﺎﻟﺔ‬ Motif de l'urgence ‫ﺍﻟﻣﻠﻑ‬ ‫ﺇﻳﺩﺍﻉ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ‬ Date dépôt dossier ‫ﻭﺻﻝ‬ Récépissé ‫ﺍﻟﻣﺣﻠﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺳﻠﻁﺔ‬ ‫ﻁﺎﺑﻊ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺗﻭﻗﻳﻊ‬ Visa et cachet de l’autorité locale ‫ﻫﺎﻣﺔ‬ ‫ﺇﺭﺷﺎﺩﺍﺕ‬ RECOMMANDATIONS IMPORTANTES Le formulaire doit être rempli, en caractères arabes et latins, directement sur le site web www.passeport.ma ou manuellement avec un stylo à bille noir, sans dépasser les bords des cases, en veillant à bien séparer les mots par une case vide et en utilisant les lettres majuscules pour les caractères latins. www.passeport.ma ‫ﺍﻟﻣﻭﻗﻊ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﻣﺑﺎﺷﺭﺓ‬ ‫ﺍﻟﻼﺗﻳﻧﻳﺔ‬ ‫ﻭ‬ ‫ﺍﻟﻌﺭﺑﻳﺔ‬ ‫ﺑﻸﺣﺭﻑ‬ ‫ﺍﻻﺳﺗﻣﺎﺭﺓ‬ ‫ﺗﻌﺑﺋﺔ‬ ‫ﻳﺟﺏ‬ ‫ﺗﺭﻙ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺍﻟﺣﺭﺹ‬ ‫ﻣﻊ‬ ‫ﻟﺫﻟﻙ‬ ‫ﺍﻟﻣﺧﺻﺻﺔ‬ ‫ﺍﻹﻁﺎﺭﺍﺕ‬ ‫ﺗﺟﺎﻭﺯ‬. ‫ﺩﻭﻥ‬ ٬‫ﺃﺳﻭﺩ‬ ‫ﺟﺎﻑ‬ ‫ﺑﺣﺑﺭ‬ ‫ﻣﻘﺭﻭء‬ ‫ﺑﺧﻁ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺍﻟﻼﺗﻳﻧﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﻛﺑﻳﺭﺓ‬ ‫ﺍﻷﺣﺭﻑ‬ ‫ﻣﺳﺗﻌﻣﻼ‬ ‫ﺍﻟﻛﻠﻣﺎﺕ‬ ‫ﺑﻳﻥ‬ ‫ﻓﺎﺭﻍ‬ ‫ﻣﺭﺑﻊ‬ Lors du retrait du passeport, le citoyen est tenu de vérifier les informations imprimées sur la page 2 du passeport avant de signer et remettre à l’administration le récépissé de dépôt de la demande du passeport biométrique. ‫ﻣﻥ‬ 2 ‫ﺍﻟﺻﻔﺣﺔ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺍﻟﻣﻁﺑﻭﻋﺔ‬ ‫ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬. ‫ﺻﺣﺔ‬ ‫ﻣﻥ‬ ٬‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺍﺳﺗﻼﻣﻪ‬ ‫ﻟﺩﻯ‬ ٬‫ﺍﻟﺗﺣﻘﻕ‬ ‫ﺍﻟﻣﻭﺍﻁﻥ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺍﻟﺑﻳﻭﻣﺗﺭﻱ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﻁﻠﺏ‬ ‫ﺇﻳﺩﺍﻉ‬ ‫ﻭﺻﻝ‬ ‫ﻭﺇﻋﺎﺩﺓ‬ ‫ﺗﻭﻗﻳﻊ‬ ‫ﻗﺑﻝ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ Toute anomalie constatée au niveau des informations ou de la photographie imprimée sur la page 2 du passeport doit être immédiatement signalée à l’administration au moment du retrait du passeport. ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺍﻟﻣﻁﺑﻭﻋﺔ‬ ‫ﺍﻟﺻﻭﺭﺓ‬ ‫ﺃﻭ‬. ‫ﺑﺎﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ‬ ‫ﻳﺗﻌﻠﻕ‬ ‫ﻋﻳﺏ‬ ‫ﺑﻛﻝ‬ ٬‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﺗﺳﻠﻡ‬ ‫ﻓﻭﺭ‬ ٬‫ﺍﻹﺩﺍﺭﺓ‬ ‫ﺇﺑﻼﻍ‬ ‫ﻳﻧﺑﻐﻲ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﻣﻥ‬ ‫ﺍﻟﺛﺎﻧﻳﺔ‬ ‫ﺍﻟﺻﻔﺣﺔ‬ La signature du demandeur ou du représentant légal doit être apposée à l’intérieur du cadre prévu à cet effet. .‫ﻟﺫﻟﻙ‬ ‫ﺍﻟﻣﺧﺻﺻﺔ‬ ‫ﺍﻟﺧﺎﻧﺔ‬ ‫ﺩﺍﺧﻝ‬ ‫ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬ ‫ﺍﻟﻧﺎﺋﺏ‬ ‫ﺃﻭ‬ ‫ﺍﻟﻁﻠﺏ‬ ‫ﺻﺎﺣﺏ‬ ‫ﺗﻭﻗﻳﻊ‬ ‫ﻳﺗﻌﻳﻥ‬ Toute fausse déclaration est susceptible de donner lieu à des poursuites judiciaires. ‫ﻟﻣﺗﺎﺑﻌﺎﺕ‬ ‫ﻧﻔﺳﻪ‬ ‫ﻳﻌﺭﺽ‬ ‫ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ ‫ﺟﻭﺍﺯ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﺍﻟﺣﺻﻭﻝ‬ ‫ﻁﻠﺏ‬ ‫ﺗﻘﺩﻳﻡ‬ ‫ﻟﺩﻯ‬ ‫ﺻﺣﻳﺣﺔ‬ ‫ﻏﻳﺭ‬ ‫ﺑﺑﻳﺎﻧﺎﺕ‬ ‫ﺃﺩﻟﻰ‬ ‫ﻣﻥ‬ ‫ﻛﻝ‬ ‫ﻗﺿﺎﺋﻳﺔ‬ Ce formulaire est gratuit et disponible sur le site www.passeport.ma ‫ﺍﻹﻟﻜﺘﺮﻭﻧﻲ‬ ‫ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ‬ ‫ﻋﻠﻰ‬ ‫ﻭﺗﻮﺟﺪ‬ ‫ﻣﺠﺎﻧﻴﺔ‬ ‫ﺍﻹﺳﺘﻤﺎﺭﺓ‬ ‫ﻫﺬﻩ‬