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Original Article
The Korean Journal of Nephrology 2009;28:579～587
1)
요 단백 크레아티닌 비가 1 g/g 이하인 IgA 신증 환자들에서
안지오텐신 II 수용체 길항제 또는 스테로이드의 단독 및 병합
치료 효과의 후향적 비교
경희대학교 의과대학 신장내과학교실
황승준ㆍ최소영ㆍ조성연ㆍ박지영ㆍ정경환ㆍ문주영ㆍ이상호ㆍ이태원ㆍ임천규
Retrospective Comparisons about Effects of Angiotensin II
Receptor Blocker and/or Steroid on Proteinuria Reduction
and Renal Protection in IgA Nephropathy Patients with
Proteinuria less than 1 g/g
Seung-Joon Hwang, M.D., So Young Choi, M.D., Sung Yeon Cho, M.D.
Ji Young Park, M.D., Kyung-Hwan Jung, M.D., Joo-Yung Moon, M.D.
Sang Ho Lee, M.D., Tae Won Lee, M.D. and Chun Gyoo Ihm, M.D.
Division of Nephrology, Department of Internal Medicine, College of Medicine
Kyung Hee University, Seoul, Korea
Purpose : It remains controversial how to treat the IgA nephropathy (IgAN) patients with proteinuria <1
g/day. We investigated effects of single or combined use of angiotensin II receptor blocker (ARB) and
steroid on proteinuria reduction and renal protection in IgAN patients with normal renal function and
urine protein/creatinine ratio (PCR) ≤1 g/g.
Methods : Oral prednisolone was given at an initial dose of 1 mg/kg every day for 2 months and then
gradually tapered for 4 months. An ARB irbesartan or losartan or valsartan was given until the end
of follow-up.
Results : Over a mean follow-up period of about 40 mo, the urine PCR decreased from 0.64±0.29
g/g to 0.32±0.31 g/g in the combination group (n=26) (p<0.05). But in ARB (n=17) and steroid groups
(n=20), it decreased from 0.56±0.26 g/g to 0.54±0.45 g/g and from 0.50±0.26 g/g to 0.34±0.32 g/g,
respectively, while there were no statistical significances. Serum creatinine decreased from 0.83±0.13
mg/dL to 0.73±0.14 mg/dL in steroid group (p<0.01), and from 0.92±0.17 mg/dL to 0.81±0.23 mg/dL
in combination group (p<0.01). But in ARB group, no statistical significance was noticed. All patients
achieved the BP goal ≤130/80 mmHg by adding anti-hypertensive drugs, if necessary.
Conclusion : Our results indicate that (steroid or) combination therapy reduced proteinuria and improved
renal function in the patients with proteinuria ≤1 g/g. Further prospective controlled studies are required
to clarify the effect of steroid over the long term.
Key Words : Glomerulonephritis, IgA, Angiotensin II type 1 receptor blockers, Prednisolone, Proteinuria
접수 : 2009년 4월 27일, 승인 : 2009년 7월 21일
책임저자 : 임천규 서울시 동대문구 회기동 1번지
경희의료원 내과의국
Tel : 02)958-8200, Fax : 02)958-1848
E-mail : [email protected]
서
론
IgA 신증은 무증상적 혈뇨부터 만성 사구체 신염까지 다양한
임상상을 가지며, 장기간 서서히 진행되어 진단 후 약 20년이
The Korean Journal of Nephrology 2009;28:579～587
지나면 25-30%의 환자가 말기 신부전으로 진행한다고 알려져
들의 기록을 후향적으로 분석하여 시행된 치료법에 따라 ARB
있다1). IgA 신증의 병인으로 여러 가설들이 제시되어 왔으나
단독투여군, 스테로이드 단독 투여군과 두 약제의 병합 투여군으
2-8)
로 3군으로 구분하였다. 총 대상 환자는 63명으로 ARB군 17
아직 명확하지 않은 상태이다. 이에 아직 그 병인에 근거한
표준 치료법이 정립되지 않았다.
명, 스테로이드군 20명, 병합군 26명이었다. 신생검 상 비교적
지금까지 IgA 신증의 치료에 있어서 안지오텐신 수용체 차단
심한 조직학적 소견을 보인 경우에 스테로이드를 투여하였으며,
제 (이하 ARB)나 ACE 억제제의 단백뇨 감소 및 신기능 보존
이차성 IgA 신증을 배제하기 위하여 HBsAg 양성 또는 항
9-13)
. 또한 비교적 신기능
효과에 대한 연구들이 보고되어 왔다
HCV 항체 양성이거나, 루푸스 환자는 제외하였다.
이 보존된 IgA 신증 환자에 있어 스테로이드 치료가 단백뇨를
감소시키고 말기 신부전으로의 진행을 억제시킨다는 연구 결과
14, 15)
도 발표되어 있으며
2. 방 법
이러한 주장을 뒷받침하는 메타 분석
16)
결과도 있다 . 하지만 스테로이드 투여로 발생 가능한 각종 부
대상 환자들에서 각각 치료 전의 요 PCR 수치와 혈청 크레
작용을 감안하였을 때 그 투여 기간, 투여량 또는 장기적인 치료
아티닌 및 간기능 검사, 혈당 검사 등의 생화학적 혈액 검사 수
17, 18)
효과에 대해서는 아직 논란이 남아 있다
.
치들과 수축기 및 이완기 혈압을 기록하였다. 고혈압은 앉은 자
ACE 억제제 또는 ARB와 스테로이드의 병합요법이 IgA 신
세에서 2번 이상 측정하여 140/90 mmHg 이상이거나, 고혈
증 환자에 있어 치료 효과가 우수하다는 연구 결과들이 최근 보
압 약제를 복용중인 경우로 정의하였다. 단백뇨는 요 PCR (g/
고되기 시작했다. 단백뇨가 1일 1 g 이상인 IgA 신증 환자들을
g)로 표시하였다. 또한 매 외래 방문 시마다 측정된 혈압과 약
스테로이드와 ARB 병합 치료군과 스테로이드 단독 치료군으로
제의 종류 및 그 용량, 약물로 인한 부작용 여부, 요 PCR과 혈
구분하여 24개월 동안 투약 후 단백뇨 감소와 신기능 보존 효과
21)
청 크레아티닌 수치를 조사하였다. 신생검 소견은 Lee 등 의
를 비교했을 때, 병합치료군이 스테로이드 단독 치료군보다 더
분류에 따라 구별하여 점수화하였다.
19)
우수하다고 보고되었다 . 또한 단백뇨가 1일 1 g 이상이고 정
ARB제제로는 losartan 50 mg, irbesartan 150 mg 또
상 신기능을 보유한 IgA 신증 환자를 대상으로 앞서 본 저자들
는 valsartan 80 mg이 투여되었으며, 1명에서 ARB와 ACE
이 시행한 연구에서도 스테로이드와 ARB와 스테로이드의 병합
억제제가 동시 투여되었다 (valsartan 80 mg+Tanatril 10
치료가 ARB 단독치료에 비해 더 우수한 단백뇨 감소 및 신기
mg). 스테로이드군에서는 본 신장내과의 기본 치료법에 따라
20)
능 보존 효과를 나타냈다 .
그러나 아직 1일 1 g 미만의 단백뇨를 나타내는 IgA 신증
환자들에 있어 이들 치료 효과를 비교한 연구는 진행된 바 없으
prednisolone이 첫 두 달 동안 1일 1 mg/kg의 고용량으로
투여된 후, 4개월에 걸쳐 서서히 감량 중단되었다. 병합군에서
도 ARB 투여와 함께 동일한 스테로이드 용량이 투여되었다.
며 그 표준 치료법도 정립되지 않은 상태이다. 이에 본 저자들은
완전 관해는 요 PCR 0.3 g/g 이하로 정의하였고, 신기능 저
요단백 크레아티닌 비 (이하 PCR) 0.3 이상 1 g/g 미만의 단
하 속도는 MDRD (Modification of diet in renal disease)
백뇨와 정상 신기능을 보유한 IgA 신증 환자들에서 시행된
공식을 이용한 1개월당의 사구체 여과율의 변화로 조사하였다.
ARB 또는 스테로이드 단독 치료, 그리고 ARB와 스테로이드의
신기능 악화는 치료 종결 시 혈청 크레아티닌이 남자 1.3 mg/
병합치료법 간의 요 PCR 감소 및 신기능 보존 효과를 병록 기
dL 여자 1.2 mg/dL 이상으로 증가한 경우로 정하였다.
록을 토대로 비교 분석하였다.
3. 통계 분석
대상 및 방법
치료 효과의 판정을 위해 비모수적 방법을 사용하여 통계 분
1. 대 상
석을 시행하였다. 각 치료군 내의 요 PCR, 혈압 및 혈청 크레아
티닌 변화량의 유의성을 판단하기 위하여 Wilcoxon signed
2003년 1월에서 2007년 12월까지 경희의료원 신장내과에
ranks test/sign test를 실시, 그 평균치를 비교하였다. 세 군
서 신생검을 통하여 IgA 신증을 진단 받은 환자들 중 요 PCR
간의 추적 관찰 기간 별 요 PCR 및 혈청 크레아티닌 수치의 차
0.3 g/g 이상 1 g/g 이하, 혈청 크레아티닌이 1.3 mg/dL 미
이를 비교하기 위하여 Mann-Whitney test 및 Kruskall
만이며 12개월 이상의 추적이 가능했던 17-70세 사이의 환자
Wallis test를 실시하였으며, 각 군 간의 요 PCR 억제 효과를
Seung-Joon Hwang, et al. : Effects of ARB and/or Steroid on Proteinuria Reduction and Renal Protection in IgAN Patients
비교하기 위하여 chi-square test를 실시하였다. 모든 통계
(Modification of Diet in Renal Disease) 공식을 이용한
분석에 있어 p값 0.05 미만을 통계학적 유의성이 있다고 판단하
사구체 여과율의 기저치는 ARB군 87.6±18.8 mL/min/1.73
였다. 통계 분석에 사용된 도구는 SPSS (Ver. 16.0) for win-
2
2
m , 스테로이드군 103.6±21.7 mL/min/1.73m , 병합군
dows 및 Microsoft Excel for windows (2007)이었다.
2
93.8±18.2 mL/min/1.73m 로 나타났으며, 세 군 간의 차이
는 없었다 (p=0.07) (Table 1).
결
과
2. 치료 전후의 1일 요 PCR 변화
1. 기초 임상 지표 및 혈액학적ㆍ요검사적 수치
치료 전후의 1일 요 PCR은 ARB군에서 각각 0.56±0.26
각 군 간의 치료 전 나이, 수축기 혈압/이완기 혈압, 요 PCR
g/g과 0.54±0.45 g/g (p=0.91), 스테로이드군에서 0.50±
및 혈청 크레아티닌 수치에는 차이가 없었다. 남녀 비율은 ARB
0.26 g/g과 0.34±0.32 g/g (p=0.09)으로 계측되어 통계학
2
군에서 14명/3명 (Χ =7.12, p<0.01), 스테로이드군에서 8명
2
2
적 유의성을 보이지 않았던 반면, 병합군에서 0.64±0.29 g/g
/12명 (Χ =0.80, p=0.37), 병합군에서 15명/11명 (Χ =
과 0.32±0.31 g/g로 각각 측정되어 치료 전에 비해 치료 후
0.80, p=0.37)으로 ARB군에서 남자의 비율이 더 높았다. 신
유의하게 감소되었다 (p<0.05) (Table 2) (Fig. 1). 각 군의
생검 분류 상 사구체 반월상을 보이는 경우는 없었으며, 평균 추
치료 전후 요 PCR량 감소치의 변화는 ARB군에서 -0.05±
적 관찰 기간은 ARB군 37.8±20.2개월, 스테로이드군 32.5±
0.52 g/g, 스테로이드군에서 -0.16±0.39 g/g, 병합군에서
18.0개월, 병합군 45.1±25.0개월, 총 평균 추적 관찰 기간은
-0.31±0.36 g/g로 측정되었으나, 세 군간 또는 각 군 간 통
38.2±19.1개월로 세 군간의 차이는 없었다 (p<0.08) MDRD
계학적 유의성은 없었다. 그리고 치료 후 요 PCR은 병합군에서
*
Fig. 1. Changes of proteinuria of each group, p<0.05 vs baseline.
Table 1. Baseline Characteristics of the Subjects
Age (year)
Sex (M:F)
Proteinuria (g/g)
Serum Creatinine (mg/dL)
Hypertension (n)
H.S.Lee grade (n)
I
II
III
F/U (month)
Systolic blood pressure/Diastolic blood pressure (mmHg)
2
Estimated glomerular filtration ratio (mL/min/1.73m )
ARB (n=17)
Steroid (n=20)
ARB+Steroid (n=26)
34.8±12.1
14:3
0.56±0.26
1.02±0.16
2
26.5±8.7
8:12
0.50±0.26
0.83±0.13
1
31.6±11.6
15:11
0.64±0.29
0.92±0.17
9
1
12
3
37.8±20.2
128±16/78±9
87.6±18.8
1
16
3
32.5±18.0
117±17/73±10
103.6±21.7
1
19
6
45.1±25.0
135±12/82±12
93.8±18.2
The Korean Journal of Nephrology 2009;28:579～587
가장 낮은 경향을 나타냈으나, 세 군 간 또는 각 군 간의 최종
0.16 mg/dL와 0.95±0.23 mg/dL으로 나와 통계학적 유의
요 PCR 수치 간 통계학적 유의성은 없었다.
성을 보이지 않았던 반면 (p=0.08), 스테로이드군에서 0.83±
완전 관해는 ARB군 17명 중 8명 (47 %)에서, 스테로이드
0.13 mg/dL와 0.73±0.14 mg/dL, 병합군에서 0.92±0.17
군 20명 중 12명 (60%)에서, 그리고 병합군 26명 중 17명
mg/dL와 0.81±0.23 mg/dL로 각각 측정되어 치료 전후 수
(65%)에서 각각 이루어졌다. 또한 치료 종결 시점에서 요 PCR
치의 통계학적 유의성을 보였다 (p<0.01) (Table 2) (Fig.
1 g/g 미만을 유지한 환자는 ARB군 17명 중 12명 (71%),
2A). 또한 치료 전후의 MDRD 공식을 이용한 사구체 여과율
스테로이드군 20명 중 18명 (90%), 병합군 26명 중 25명
은
2
ARB군에서
각각
87.59±18.79
2
mL/min/1.73m 와
2
(96%)으로 나타나 세 군 간 유의한 차이를 보였으며 (Χ =
99.59±28.66 mL/min/1.73m 으로 나와 통계학적 유의성을
6.25, p=0.04), ARB군과 스테로이드군 간에도 유의한 차이
보이지 않았던 반면 (p=0.11), 스테로이드군에서 103.61±
2
를 나타냈다 (Χ =5.87, p=0.02).
2
2
21.74 mL/min/1.73m 와 120.78±22.71 mL/min/1.73m ,
병합군에서 93.75±18.24 mL/min/1.73m2와 115.61±39.61
3. 치료 전후의 신기능 변화
mL/min/1.73m2으로 각각 측정되어 치료 전후 수치의 통계학
적 유의성을 보였다 (p=0.03, p=0.02) (Fig. 2B). 치료 종
치료 전후의 혈청 크레아티닌은 ARB군에서 각각 1.02±
결 시 혈청 크레아티닌이 남자 1.3 mg/dL 여자 1.2 mg/dL
*
Fig. 2A. Changes of serum creatinine of each group, p<0.05 vs baseline.
Table 2. Changes of Proteinuria, Renal Function and Blood Pressure
Proteinuria (g/g)
Baseline
6 months
Final
Final proteinuria ≥1 g/g (n)
Serum creatinine (mg/dL)
Baseline
Final
Final serum creatinine (mg/dL) (n): ≥1,3 (male), ≥1,2 (female)
∆Estimated glomerular filtration ratio/month
2
(mL/min/1.73m /month)
Systolic blood pressure/Diastolic blood pressure (mmHg)
Baseline
Final
*
p<0.05 vs baseline,
†
p<0.01 vs baseline, Data represents mean±SD
ARB
(n=17)
Steroid
(n=20)
ARB+Steroid
(n=26)
0.56±0.26
0.45±0.37
0.54±0.45
5
0.50±0.26
0.30±0.37
0.34±0.32
2
0.64±0.29
0.36±0.44
*
0.32±0.31
1
1.02±0.16
0.95±0.23
3
0.34±0.61
0.83±0.13
†
0.73±0.14
0
0.53±1.15
0.92±0.17
†
0.81±0.23
1
0.51±1.13
128±16/78±9
123±15/74±9
117±17/73±10
115±19/72±9
135±12/82±12
126±11/73±10
Seung-Joon Hwang, et al. : Effects of ARB and/or Steroid on Proteinuria Reduction and Renal Protection in IgAN Patients
이상인 경우는 ARB군 17명 중 3명 (18%), 스테로이드군 20
자에서 베타 차단제와 칼슘 통로 차단제 및 이뇨제를 투여하였
명 중 0명 (0%), 병합군 26명 중 1명 (4%)으로 나타났다.
다.
또한 각 군의 치료 전후 혈청 크레아티닌의 감소치 변화는
ARB군에서 -0.08±0.19 mg/dL, 스테로이드군에서 -0.10±
5. 부작용
0.13 mg/dL, 병합군에서 -0.11±0.18 mg/dL로 측정되었으
나, 세 군 간 및 각 군 간의 통계학적 유의성은 없었다. 신기능
스테로이드 투여군에서 경미한 식후 고혈당 (5명), 혈청
저하 속도를 1개월 당 MDRD 공식을 이용한 사구체 여과율의
ALT 수치 증가 (3명), 위염 (2명) 등의 약물 부작용이 있었으
변화로 나타냈을 때 ARB군에서 0.34±0.61 mL/min/1.73
나 모두 일과성이었으며 스테로이드 치료가 종결된 후 별다른
2
2
후유증 없이 치료되었다 (Table 3). 고칼륨혈증이나 감염, 심
2
한 의인성 쿠싱 증후군 등의 심각한 부작용은 없었다.
m /month, 스테로이드군에서 0.53±1.15 mL/min/1.73m /
month, 그리고 병합군에서 0.51±1.13 mL/min/1.73m /
month로 측정되었으며, 역시 세 군 간 또는 각 군 간의 통계학
적 유의한 차이는 없었다.
고
4. 치료 전후의 혈압 변화
찰
본 연구에서는 기존에 이루어졌던 연구들과는 달리 1 g/g 미
만의 요PCR과 정상 신기능을 가진 IgA 신증 환자들을 대상으
치료 전 고혈압이 동반되었던 환자는 ARB군에서 2명, 스테
로 ARB 또는 스테로이드 단독 치료군, 그리고 ARB와 스테로
로이드군에서 1명, 병합군에서 9명이었다. 치료 전후의 수축기
이드의 병합치료군 간의 요 PCR 감소 및 신기능 보존 효과를
및 이완기 혈압은 병합군에서 가장 높은 경향을 보였으며, 치료
비교 하였다. 그 결과 병합군에서는 치료 전에 비해 단백뇨 감소
전 수축기 혈압은 세 군 간 통계학적 유의성이 있었으나 (p=
및 혈청 크레아티닌의 개선 효과가 통계학적으로 유의하게 관찰
0.02) 치료 후 수축기 혈압은 세 군 간 통계학적 유의성이 없었
되었고, 스테로이드군에서는 단백뇨 감소 효과만 유의하게 나타
다 (p=0.19) (Table 2). 추적 관찰 기간 동안 대부분 혈압조
났다. 반면에 ARB군은 단백뇨 감소 및 신기능 개선 효과가 관
절이 130/85 mmHg 이하로 조절되었으며, 이를 위해 일부 환
찰되지 않았다. 또한 치료 후 요 PCR 1 g/g 미만을 유지한 환
*
Fig. 2B. Changes of estimated glomerular filtration rate of each group, p<0.05 vs baseline.
Table 3. Drug Side Effects
ALT >40 (IU/L)
Hyperglycemia >180 mg/dL
Gastritis
Hyperkalemia
Cushing syndrome
Psychiatric problems
Overt severe infection
ARB (n=17)
Steroid (n=20)
ARB+Steroid (n=26)
2
0
0
0
0
0
0
0
3
1
0
0
0
0
1
2
1
0
0
0
0
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자들의 백분율도 세 군간에 차이가 관찰되었다.
가장 높았던 병합군에서도 신기능 보존이 잘 이루어졌음을 관찰
IgA 신증에 있어서 스테로이드 투여로 인한 치료 효과와 스
할 수 있었다. 물론 이 환자군에서 강조된 혈압 강하효과에 의한
테로이드 투여로 발생 가능한 부작용 간의 비교 우위 결정 등이
의미 있는 단백뇨 감소가 나타났을 가능성도 있으며, 이러한 제
아직 완료되지 않은 상태이나, 단백뇨 1일 1 g 이상의 신기능이
반 사항들은 향후 추가적인 연구를 통하여 더 고찰되어야 한다
비교적 정상인 환자들에서는 스테로이드 투여를 치료 지침안으
고 사료된다. 그리고 치료 후 달성 고혈압은 상기한 바대로 세
22)
로 권고하는 주장들이 있다. 그 근거는 Pozzi 등 의 연구 결과
군 간 통계학적 차이가 없었다.
로서 1일 단백뇨 1-3.5 g, 혈청 크레아티닌 1.5 mg/dL 이하
성별과 연령도 IgA 신증의 예후인자들로 알려져 있다. 따라
인 86명의 환자들을 대상으로 스테로이드군과 대조군 간의 치
서 본 연구 대상에서 ARB 군에서 남자가 더 많았다는 점은 이
료 효과를 비교하였을 때, 10년 신생존율이 스테로이드군에서
군에서의 신기능 진행에 불리하게 작용하였을 가능성이 존재한
대조군에 비하여 통계학적으로 유의하게 높았다는 내용이다. 또
다. 성별이 IgA 신증에 미치는 영향은 단백뇨 등 다른 알려진
한 목표 사건 (기저 혈청 크레아티닌치의 2배)에 도달하지 않은
예후 인자에 비하여 상대적으로 미약하다고 보고된 바 있으나
72명의 환자들의 단백뇨는 통계학적으로 유의하게 감소되었다.
29)
그러나 IgA 신증에서 ARB와 스테로이드의 병합 효과에 대
한 정립된 이론이나 대규모의 임상 시험 결과는 아직 거의 없다.
, 완전히 배제할 수는 없다고 사료된다. 추후 남녀 성별 차이
를 균등화한 추가 연구가 필요한 부분이다. 그러나 연령에서는
군 간 통계학적으로 유의한 차이가 없었다.
ARB는 IgA 신증에서 사구체 내압을 감소시키고, 사구체 모세
비록 본 연구에서 치료 종결 시 혈청 크레아티닌이 남자 1.3
혈관벽의 크기-선택적 투과능을 직접적으로 개선시켜 사구체의
mg/dL 여자 1.2 mg/dL 이상인 경우가 전체 63명 중 4명 밖
23, 24)
. 또한 IgA 신증에서 초기에 활
에 없어 통계학적 처리가 무의미하였으나, 더 장기간의 추적 관
성화된 레닌-안지오텐신계 (RAS계)와 사구체 경화증과의 밀
찰로 군간의 차이가 나타날 가능성은 있다. IgA 신증에 있어
2차적인 손상을 방지한다
25)
접한 회로 체계 를 ARB가 차단한다는 보고도 있다. 또한 스
요 PCR 자체가 신기능 보존 및 예후에 큰 영향을 미치는 인자
테로이드는 IgA 신증의 병인에 직접적으로 작용한다고 알려져
30)
임은 널리 알려져 있는 사실이다 .
있다. 즉, IgA 신증에서는 세포성 면역 이상 반응에 의한 비정
단백뇨 1일 1 g 이하인 환자들을 대상으로 스테로이드를 투
상적인 IgA1의 생산과 이로 인하여 형성된 면역복합체 및 보체
여한 임상 시험 자료는 아직 부족하며, 적절한 스테로이드의 용
26)
스테
량 또한 마찬가지로 정리된 바가 거의 없다. 본 연구에서는 대상
로이드 등의 면역억제제는 이러한 면역 이상 기전을 억제하여
이 요 PCR 1 g/g 이하인 환자들이었으나 Lee 등의 분류에 따
IgA 신증의 진행을 막는다고 추정된다. 또한 본 연구에서 두 가
른 조직소견이 대부분 2 또는 3단계이었으며, 급성 염증 소견도
지 약제를 병합 투여했을 때 추적 관찰 기간 동안 심각한 부작용
많아 스테로이드 치료를 고려해 볼 수 있었다. 그리고 본 연구에
도 나타나지 않았다.
서 ARB군에서는 치료 전후 혈청 크레아티닌 수치의 변화가 없
의 메산지움 침착으로 인한 염증반응이 나타나게 되는데
본 연구결과에서 요 PCR 저하에 대한 ARB 제제의 효과가
20)
었으나, 스테로이드 군에선 단백뇨의 감소를, 스테로이드군과
없음은 저자들이 2005년에 발표한 연구 결과 와 상반되는 내
ARB와 스테로이드 병합군에서는 치료 후 단백뇨 감소와 혈청
용인데, 이는 본 연구에서는 요 PCR 1 g/g 이하의 환자들만
크레아티닌 수치의 개선 소견을 보였다. 이는 이처럼 단백뇨가
연구 대상에 포함시킴에 따라 ARB 제제의 요 PCR 저하 효과
경한 환자군에서도 스테로이드의 신기능 보존 효과가 있음을 시
가 두드러지게 나타나지 않았기 때문이라 사료된다. 그러나 이
사하는 결과이며, IgA 신증의 초기부터 ARB 단독 투여 보다
치료가 시행될 때는 최근 연구 결과 들에서처럼 ARB의 고용량
ARB 및 스테로이드의 병합 투여가 더 나은 예후를 보장할 수
27)
요법이나
28)
안지오텐신 억제제와의 병합요법 은 1명을 제외하
있다는 가설의 근거가 될 수 있다.
고는 시도되지 않았고 표준적인 1정 용량의 ARB만 사용되었으
IgA 신증에서 단백뇨가 1일 1 g 이하인 경우에 대해서는 1
므로, 좀 더 철저한 레닌-안지오텐신계 차단이 향후 환자의 예
일 0.5 g 이상에서의 ACE 억제제 투여에 관한 연구 논문 1편
후 및 치료에 도움이 될 가능성이 존재한다.
11)
이외에는 약물 치료를 뒷받침 할만한 확증된 자료가 아직 부
또한 신기능 진행에 큰 영향을 줄 수 있는 혈압의 차이가 군
족한 실정이다. IgA 신증은 다양한 임상 경과를 보이며, 환자마
간의 단백뇨나 신기능 진행에 영향을 미칠 수 있다고 가정할 수
다 일률적인 치료법을 적용하는 데에는 무리가 따른다. IgA 신
있다. 치료 전 고혈압과 달성 고혈압은 신기능 악화와 관련된 중
증 진단 시 환자의 임상 혹은 병리학적 지표가 비교적 경미하다
요한 예후 인자에 속한다. 그러나 본 연구에서는 치료 전 혈압이
고 하여도 추후 경과를 예측할 수 없기에 철저한 관찰 및 치료가
Seung-Joon Hwang, et al. : Effects of ARB and/or Steroid on Proteinuria Reduction and Renal Protection in IgAN Patients
필요하다는 주장도 제기되고 있다. 진단 당시 1일 0.5 g 미만으
월간 서서히 감량하였다. ARB (irbesartan 또는 losartan)는
로 경한 단백뇨를 보이는 환자들에서도 일부에서는 심한 조직학
추적 관찰 기간 동안 지속적으로 투여하였다.
적 소견을 보이고 나중에 투석을 시행하는 경우가 있다고 보고
31)
결 과 : 63명의 대상 환자를 ARB군 17명, 스테로이드군 20
된 바 있다 . 그리고 지속적인 ACE 억제제 치료로 1년 후 1
명, 병합군 26명으로 구분하여 각각에 대한 약물 치료 효과를
일 단백뇨를 0.5-1.5 g으로 유지시킨 경우에도 5년 내 13 %
비교하였다. 기초 임상 지표는 3군 모두에서 통계학적으로 차이
32)
는 말기 신부전으로 진행한다는 보고도 있었다 . 또한 비록 단
가 없었다. 요 PCR은 병합군에서는 0.64±0.29 g/g에서 0.32±
백뇨가 1일 1 g 이하인 환자들에게 면역 억제 치료를 시행하였
0.31 g/g으로 측정되어 유의한 감소를 보였다 (p<0.05). 그러
을 때 얻을 이득의 유무에 대한 고찰을 목적으로 시행되지는 않
나 ARB군에서는 0.56±0.26 g/g에서 0.54±0.45 g/g으로,
았으나, 1일 단백뇨가 평균 732 mg인 대상 환자들에서 스테로
스테로이드군에서는 0.50±0.26 g/g에서 0.34±0.32 g/g으
이드 치료가 항혈소판 치료에 비해 단백뇨 감소 효과가 좋고 조
로 측정되어 각각 감소하는 추세를 나타내었으나, 통계학적인 유
직학적으로 경화증을 제외한 메산지움 세포 증식 등을 개선시켰
의성은 없었다. 혈청 크레아티닌은 스테로이드군에서는 0.83±
33)
음을 보고한 연구도 있다 . 나아가서 지속적인 혈뇨와 미세 알
34)
0.13
mg/dL에서 0.73±0.14
mg/dL으로,
병합군에서는
부민뇨를 보이는 경우 예후가 좋지 않다는 연구결과도 있다 .
0.92±0.17 mg/dL to 0.81±0.23 mg/dL으로 측정되어 각
따라서 단백뇨가 1일 1 g 이하라 하더라도 더 적절한 치료로
각 유의한 감소를 보였다 (p<0.01). 하지만 ARB군에서는
장기 예후가 좋아질 것이라는 가정이 가능하다.
1.02±0.16 mg/dL에서 0.95±0.23 mg/dL으로 측정되어 감
본 연구는 치료 전 정상 신기능과 요 PCR 0.3-1.0 g/g을
소하는 추세를 나타내었으나 통계학적인 유의성은 없었다. 모든
보인 환자들의 병록 기록을 토대로 이루어졌다. 따라서 계획된
환자들은 필요 시 항고혈압 약제를 투여하여 혈압을 130/80
전향적 이중 맹검의 대조 연구가 아니므로 환자군의 성별 등의
mmHg 이하로 유지시켰다.
동질성과 대표성의 확보에 한계를 보였고, 추적 관찰 기간이 아
결 론 : 결론적으로 요 PCR이 1 g/g 이하인 환자에 있어
직은 길지 않아 향후 환자의 장기적 예후를 예측하기가 어려웠
ARB 및 스테로이드 병합 치료가 도움이 될 수 있다고 판단된
다는 제한점 들이 존재한다. 치료 효과 판정을 위한 2차 신생검
다. 하지만 스테로이드의 장기적인 치료 효과를 확증하기 위한
을 시행하여 사구체 경화 상태 또는 염증의 호전 정도를 치료 전
추가적인 전향적 연구가 필요하다고 사료된다.
후로 비교했다면 더 좋은 결과를 알아볼 수 있었을 것이다. 또한
이 환자들에 있어 적절한 ARB나 스테로이드의 투여 방법 및
참 고 문 헌
용량 또한 추후 후속 연구를 통하여 보완해야 할 내용이다.
결론적으로 요 PCR 0.3-1 g/g를 보이고 신기능이 정상인
IgA 신증 환자에 있어 ARB와 스테로이드 병합투여는 환자의
단백뇨를 감소시키고 신기능 저하를 지연시켜 장기 예후에 도움
이 되리라 사료된다. 하지만 보다 정확하고 규격화된 치료법의
정립을 위한 대규모의 전향적, 무작위 대조 연구가 더 필요하다.
요
약
목 적 : 정상 신기능을 보유하고 요 단백-크레아티닌 비
(PCR)가 1 g/g 이하인 IgA 신병증 환자들에서 안지오텐신 II
수용체 길항제 (ARB) 또는 스테로이드의 단독 및 병합 치료
간의 효과를 비교하고자 한다.
방 법 : 요 PCR이 1 g/g 이하인 63명의 IgA 신병증 환자에
대하여 ARB 및 스테로이드의 단독 요법 및 병합 요법의 효과
에 대하여 비교 분석하였다.
스테로이드 군에서는 경구
prednisolone을 첫 2달 동안 1 mg/kg로 사용하였으며, 4개
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