Téléchargement PDF - MGS Mutuelle Générale Santé

Une vraie mutuelle
Votre
Guide pratique
MUTUELLE GENERALE SANTÉ
22, rue Malmaison – 93544 Bagnolet cedex
Tél. 0 825 00 17 30 • Fax 01 48 97 35 37
www.mutuelle-mgs.com
Régie par le Code de la Mutualité livre II,
enregistrée sous le n° 785 476 003,
agréée par arrêté préfectoral n°2003-1855
La mutuelle a son vocabulaire
Délai de stage
ou délai de carence
période pendant laquelle la mutuelle ne
rembourse pas les soins à l’adhérent.
Base de remboursement (B.R.)
Montant des honoraires définis par la
convention entre la Sécurité Sociale
et les syndicats de praticiens. C’est
la base de calcul du montant des
remboursements.
Certificat de radiation
Système de remboursement direct des
pharmaciens, des hôpitaux, des centres
de soins et d’optique, qui évite aux
adhérents d’avancer les frais de
dépenses de santé.
Forfait
Remboursement versé par la mutuelle
pour certains actes en compensation
du faible remboursement du régime
d’assurance maladie.
Attestation de fin contrat délivrée par la
mutuelle ou l’organisme, où vous étiez
adhérent, valable deux mois ; la fin de
validité des droits, ne doit pas être supérieur à deux mois, pour permettre de
s’inscrire sans délai de stage.
Tarif de Responsabilité de la
Sécurité Sociale (T.R.S.S.)
Mutation
Ticket Modérateur (T.M.)
Changement d’organisme complémentaire ou changement de contrat au sein
de la mgs.
CPAM
Montant pris en compte par la Sécurité
Sociale pour le remboursement ( ex :
base de remboursement des médicaments sur celui des génériques).
Différence entre la base de remboursement et le montant du remboursement
de la Sécurité Sociale.
Caisse Primaire d’Assurance Maladie
Médecins conventionnés
secteur I
Régime obligatoire
Médecins pratiquant des honoraires
définis par la convention de la Sécurité
Sociale.
Régime d’assurance maladie auquel est
affilié le bénéficiaire.
Adhérent
Souscripteur du contrat.
Ayant droit
Personne couverte par la Sécurité
Sociale et la mutuelle d’un membre de
la famille de l’adhérent (parent,
conjoint ou concubin).
Bénéficiaires
L’adhérent et les membres de sa famille
inscrits sur le même dossier (ayant droit).
2
Tiers payant
Médecins conventionnés
secteur II
Médecins conventionnés avec dépassement d’honoraires.
Praticiens non conventionnés
secteur III
Praticiens non conventionnés ayant des
honoraires libres.
Ou trouver vos informations ?
Votre carte mutualiste
4
Vous voulez inscrire votre enfant
4
Vous voulez inscrire un autre membre de votre famille
4
Votre enfant a 20 ans révolus
4
Votre enfant est apprenti, étudiant
4
Vous changez de compte bancaire ou postal
5
Vous avez des prélèvements impayés
5
Vous voulez changer le mode de règlement de vos cotisations
6
Vous voulez changer de contrat
6
Vous changez de tranche d’age
6
Les cotisations
6
Comment adresser vos demandes de remboursement
7
Comment savoir si vous bénéficiez de la télétransmission
7
Comment vous parviennent les remboursements
7
Documents indispensables pour certains remboursements
7
Comment obtenir une prise en charge
8
Le tiers payant
8
Vous déménagez
9
Vous changez de centre de Sécurité Sociale
9
Renouvellement de votre carte d’adhérent
9
Pour tout renseignement
9
Démission, radiation
10
Vous voulez radier un membre de votre famille
10
Utilisez la fiche contact jointe à ce guide pour nous communiquer vos modifications.
Les informations contenues dans ce guide s’adressent à tous les adhérents.
Lorsqu’une information est destinée à une catégorie particulière d’adhérents,
les icônes ci-dessous vous permettront de savoir si elle vous est destinée :
si vous êtes adhérent à titre individuel
si vous êtes adhérent par le biais de votre employeur
3
Merci d’avoir choisi la MGS,
vous recevrez votre carte mutualiste valable 6 mois
(la période de validité est inscrite en haut à droite de votre carte)
Inscription d’ayants droit
Vous voulez inscrire votre
enfant.
• Votre enfant est nouveau-né
Pour être pris en charge immédiatement sur votre dossier, votre enfant
doit être inscrit dans le mois de sa
naissance.
Le forfait prime-maternité n’est versé
que si la maman est enregistrée dans
le dossier familial (en tenant compte
du délai de carence).
Les documents à envoyer :
- Un extrait d’acte de naissance
accompagné d’une lettre demandant le rattachement de l’enfant.
à qui ?
à la MGS
à votre correspondant de groupe
• Votre enfant est apprenti,
étudiant, immatriculé à la
Sécurité Sociale et a moins de
20 ans.
Pour qu’il puisse continuer à bénéficier
de la couverture familiale.
Les documents à envoyer :
- Un justificatif de scolarité de
l’établissement qu’il fréquente.
- Une photocopie de la nouvelle
attestation Sesam-Vitale.
Renseignements sur les adhésions
groupes : contactez les assistantes
commerciales au 01 48 97 71 79
• Votre enfant est salarié ou a
20 ans révolus.
Il ne peut plus bénéficier de la
garantie familiale et doit cotiser à
titre individuel.
Contactez la MGS au :
01 48 97 61 46
Des contrats spécifiques sont prévus
pour les jeunes adhérents.
Vous voulez inscrire un
autre membre de votre
famille.
Les documents à envoyer :
- L’état civil du bénéficiaire à inscrire.
- La photocopie de l’attestation de sa
carte Sesam-Vitale s’il est immatriculé
à la Sécurité Sociale.
- Le certificat de radiation de son
ancienne mutuelle (valable 2 mois),
pour éviter les délais de carence.
à qui ?
à la MGS
à votre correspondant de groupe
à qui ?
à la MGS
à votre correspondant de groupe
4
Votre guide pratique
Cotisations
Vous êtes en prélèvement automatique.
Les prélèvements sont effectués chaque mois.
Au mois de janvier, vous recevez à titre indicatif un calendrier prévisionnel de
vos prélèvements.
Nous vous adresserons un nouvel échéancier en cas de modification du
montant mensuel de vos cotisations survenant en cours d’année (inscription
complémentaire, radiation d’un bénéficiaire, etc…).
• Vous avez des prélèvements impayés
Suite à un prélèvement impayé, nous effectuerons un prélèvement le mois
suivant du montant des deux mois de cotisation, auquel s’ajouteront les
frais d’impayés.
Si, à nouveau, ce montant ne peut être prélevé sur votre compte, nous vous
demanderons de nous envoyer un mandat de ce même montant.
Suite à ces deux incidents de paiement, vous ne bénéficierez plus du prélèvement
automatique mensuel, et vous devrez régler vos cotisations par chèque
trimestriel d’avance.
Vous changez de compte bancaire ou postal.
Avertissez la MGS suffisamment à l’avance pour éviter tout problème.
Les documents à envoyer à la MGS :
- soit un courrier simple avec votre nouveau R.I.B.
- soit la fiche contact avec votre nouveau R.I.B.
- nouvelle autorisation de prélèvement dûment complétée.
Vous payez par chèque.
Les appels de cotisations sont envoyés avant chaque trimestre, semestre, ou
année.
Vous devez en effectuer le règlement avant la date indiquée. Dans le cas
contraire, nous vous adresserons une relance et le remboursement de vos
prestations sera suspendu dans l’attente de votre règlement.
Toute cotisation versée est acquise à la Mutuelle
(article 15 de nos statuts)
5
Cotisations
Vous voulez changer le mode de règlement
de vos cotisations.
• Remplissez la demande et l’autorisation de prélèvement si vous désirez être
en prélèvement automatique.
Les documents à envoyer :
- Un courrier simple avec un relevé d’identité bancaire (R.I.B).
à qui ?
à la MGS
les modes de paiement sont négociés par l’employeur ou le comité
d’établissement pour l’ensemble des salariés adhérents. Pour plus
d’informations, prenez contact avec votre correspondant de groupe.
Vous voulez changer de contrat.
Vous pouvez changer de contrat au 1er janvier de chaque année avec un
préavis de 2 mois.
Les documents à envoyer :
- Un courrier simple ou la fiche contact
à qui ?
à la MGS
les changements de contrat sont négociés par l’employeur ou le comité
d’établissement. Pour toute précision, prenez contact avec votre
correspondant de groupe.
Vous changez de tranche d’âge.
Vous êtes avisé par courrier un trimestre à l’avance de votre changement,
ce qui entraîne systématiquement une modification de votre cotisation.
Les cotisations.
Elles sont votées pour l’année suivante par l’assemblée générale.
nous vous envoyons un courrier pour vous informer des montants pour
l’année à venir.
votre correspondant de groupe vous informe des nouveaux montants.
6
Remboursements
Comment adresser
vos demandes
de remboursements.
Documents indispensables
pour certains remboursements.
Les décomptes nous sont adressés
directement par votre caisse de
Sécurité Sociale.
Cette procédure permet d’accélérer
vos remboursements.
Si vous ne bénéficiez pas de ce système
de transmission automatique,
envoyez les originaux de vos
décomptes de Sécurité Sociale.
La validité des décomptes Sécurité
Sociale est limitée à 12 mois.
Le délai de réclamation concernant les
remboursements est limité à 6 mois.
Prothèses dentaires :
Comment savoir
si vous bénéficiez
de la télétransmission.
Si votre décompte porte le message
suivant :
“ce décompte est transmis à votre
organisme complémentaire (ou à
votre mutuelle ou Mutuelle Générale
Santé)”, nous recevrons automatiquement vos remboursements de la
Sécurité Sociale.
Si vous réglez uniquement la part
mutuelle, demandez un justificatif
de votre règlement. Ce document
devra obligatoirement mentionner
la codification de l’acte.
Comment vous parviennent
les remboursements.
La MGS effectue un virement du
montant de vos remboursements
sur le compte bancaire de votre
choix. Vous recevrez par courrier,
le décompte détaillé de ces remboursements.
Pour simplifier vos procédures de
remboursements et raccourcir les
délais de paiement, les factures
concernant certaines prothèses
dentaires (couronnes…) ne vous
seront plus réclamées.
Mais, pour ne pas vous pénaliser, les
factures relatives à des soins ou à
des traitements particuliers (appareillages dentaires, bridges…) pourront vous être demandées. Dans ce
cas, le dentiste établit une feuille
de maladie et une facture conforme à votre devis.
Lunetterie, dentaire (prothèse),
orthopédie, acoustique, petit
appareillage :
Les documents à envoyer à la MGS :
- La facture originale acquittée,
- Le décompte original émis par la MGS.
Cure thermale :
Les documents à envoyer à la MGS :
- La facture originale acquittée et le
décompte de la Sécurité Sociale.
Vous pouvez consulter
l’état de votre compte
dans l’espace adhérent
qui vous est réservé sur
notre site internet.
www.mutuelle-mgs.com
7
Comment obtenir une prise en charge
Pour une hospitalisation.
Présentez votre carte d’adhérent à
l’établissement hospitalier conventionné Sécurité Sociale.
L’établissement doit adresser à la
MGS une demande de prise en charge
par fax 01 48 97 71 00 ou par
courrier, vous évitant ainsi l’avance
financière dans la limite des garanties prévues dans votre contrat.
Pour la lunetterie.
La MGS a passé des accords avec les
principales chaînes d’opticiens. Ceci
vous dispense d’avancer le montant
qui sera pris en charge par la MGS.
L’opticien, conventionné MGS,
adresse par fax au 01 48 97 35 37
la demande de prise en charge à la
MGS qui le règle directement.
Si votre opticien n’est pas conventionné, vous devez le régler intégralement et adresser à la MGS la facture originale acquittée.
Il ne sera délivré qu’une seule prise
en charge par an, par bénéficiaire et
par ordonnance (date de validité de
-- 6 mois).
Le tiers-payant
Qu’est ce que le tiers-payant ?
Contrairement à une idée reçue, ce
système ne signifie pas la gratuité
des soins.
Vous ne faites aucune avance, la
MGS règle directement, pour votre
compte, aux professionnels de
santé, la part des dépenses restant
à votre charge dans la limite des
garanties de votre contrat.
Chez quels professionnels
de santé ?
Les pharmacies, les centres mutualistes
et les centres conventionnés MGS.
Cependant si votre pharmacien,
centre de soins ou laboratoire vous
font régler le ticket modérateur,
adressez-nous une attestation de
paiement établie par le professionnel
de santé.
Vous pouvez les inciter à contacter la
MGS au 01 48 97 96 93 pour mettre en place un accord.
Nos conseils
Conservez une photocopie de vos factures, et de vos décomptes de la
Sécurité Sociale.
Ayez toujours sur vous votre carte mutualiste.
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En bref...
Vous déménagez.
Pour tout renseignement.
Adressez à la MGS un courrier
indiquant votre nouvelle adresse.
0 825 00 17 30
ATTENTION : vous risquez de changer
de Centre de Sécurité Sociale.
Les documents à envoyer
directement à la MGS :
- Un courrier simple ou la fiche
contact remplie.
du lundi au jeudi
de 8h30 à 12h
et de 13h à 17h30
le vendredi de 9h à 12h
Vous changez de Centre de
Sécurité Sociale.
Les documents à envoyer
directement à la MGS :
- La photocopie de la nouvelle
attestation Sesam-Vitale.
Votre carte d’adhérent.
La période de validité est inscrite en
haut à droite de votre carte. Le
renouvellement de votre carte est
automatique si vous êtes à jour de
vos cotisations.
(0,15 € TTC / mn)
Une équipe de spécialistes répondra
à toutes vos questions concernant
votre dossier.
Désormais, vous avez la possibilité
d’effectuer l’ensemble
de ces démarches
dans votre espace adhérent
de notre site internet :
www.mutuelle-mgs.com
Les Statuts, le Règlement Mutualiste et le Règlement Intérieur sont à votre
disposition sur simple demande.
Vous pouvez aussi les consulter sur notre site internet.
Votre guide pratique
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Démission, Radiation
Contrats individuels :
L’année civile, totale ou partielle
est la base statutaire des relations
adhérents / mutuelle (article 12 du
Règlement Mutualiste).
• Vous changez de complémentaire
santé à titre individuel ou vous
intégrez une entreprise qui a mis
en place un contrat à caractère
facultatif (dans ce cas rien ne
vous oblige à adhérer à la mutuelle
choisie par votre employeur). La
démission ne peut prendre effet
qu’au 1er janvier de chaque année
et est soumise à un préavis de 2
mois (article 12 des Statuts).
• Vous intégrez une entreprise ayant
mis en place un contrat à caractère
obligatoire ou vous bénéficiez de la
C.M.U, la radiation sera effective,
sans préavis, à la fin du mois de
réception de votre courrier.
Les documents à envoyer
directement à la MGS :
- Une demande de résiliation par
lettre recommandée avec avis de
réception.
Contrats collectifs (de groupes) :
Le correspondant de groupe doit
nous aviser de votre démission.
Contrat obligatoire :
Vous pouvez, si vous quittez votre
employeur :
- Demander votre radiation pour la
fin du mois en cours.
- Bénéficier de votre contrat aux
mêmes conditions préférentielles,
hors participation patronale, pendant
une durée de 12 mois.
Contrat facultatif :
Consultez votre correspondant de
groupe, pour connaître les modalités
de sortie du contrat.
En cas de licenciement ou de départ
volontaire de l’entreprise, vous
pouvez bénéficier de votre contrat
aux mêmes conditions préférentielles,
hors participation patronale, pendant
une durée de 12 mois.
Possibilité pour les conjoints survivants des personnes bénéficiant
d’un contrat Groupes de maintenir
leur adhésion à la M.G.S. Pour ce
faire, ils devront interroger obligatoirement le Service Commercial
pour obtenir une proposition à tarif
préférentiel.
Au terme du contrat, renvoyez à la MGS, votre carte d’adhérent, pour radiation
définitive. A la fin de votre période de préavis, nous vous adresserons un
certificat de radiation, après paiement de la dernière cotisation.
Vous voulez radier un membre de votre famille de votre dossier.
Les documents à envoyer :
- Un courrier simple (les conditions de radiation d’un bénéficiaire inscrit sur
votre dossier étant exactement identiques aux vôtres).
à qui ?
à la MGS
à votre correspondant de groupe
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Votre guide pratique
La mutualité en France
Mouvement d’utilité sociale, la Mutualité Française est fondée sur des valeurs de
partage et de solidarité. Parce que la santé est un droit pour tous, les vraies mutuelles
vous proposent des dossiers de souscription et des produits de prévoyance adaptés
aux besoins de chacun.
38 millions de mutualistes, ont les moyens d’accéder aux meilleurs soins que la
médecine puisse offrir, sans distinction d’âge ou de situation sociale.
Protéger et combattre l’exclusion.
Une couverture de santé efficace : un besoin pour chacun…Les dépenses de soins
sont de moins en moins bien remboursées par l’assurance maladie obligatoire. Sans
les remboursements complémentaires de leur mutuelle, des millions de Français ne
pourraient se faire soigner dans les meilleures conditions.
Un droit pour tous, chacun d’entre nous peut tomber malade ou perdre son autonomie,
les vraies mutuelles ne pratiquent ni discrimination, ni exclusion.
Les vraies mutuelles ne font pas de différence.
Grand mouvement d’utilité sociale, la solidarité est l’essence même du mutualisme :
Aujourd’hui et demain : pour les vraies mutuelles, entraide et solidarité ne sont pas
de vains mots. Jamais votre mutuelle ne résiliera votre adhésion, quoiqu’il arrive*,
même si votre état de santé se détériore. Vous pourrez compter toute votre vie sur une
bonne couverture maladie.
Sans recherche de profit : les vraies mutuelles n’ont pas vocation à faire des
bénéfices. Elles ont pour but de faire vivre un système de solidarité qui permette à tous
l’accès à des soins de qualité. De ce fait, leurs excédents sont affectés au fond de réserve
obligatoire pour assurer la garantie des adhérents.
En agissant activement pour la santé publique : la Mutualité Française mène de
nombreux programmes dans les domaines de la prévention et de la promotion de la
santé (sida, toxicomanie, maladies cardio-vasculaires…) auprès de l’ensemble de la
population et notamment des jeunes.
38 millions de Français ont déjà choisi…
d’accéder à une médecine de qualité. Plus de 1500 établissements sont
directement gérés par les mutuelles de la Mutualité Française. Centres médicaux,
dentaires ou d’optique, pharmacies, résidences de court ou de moyen séjour…tous
proposent soins et services de qualité. La Mutualité Française ayant développé une
politique de tiers payant, les mutualistes n’ont pas à faire l’avance des frais
remboursés par leur mutuelle.
• de se protéger des aléas de la vie. Une large gamme de produits de prévoyance
offre aux mutualistes la possibilité d’assurer la sécurité financière de leur famille.
• de préparer l’avenir pour mieux vivre demain. Des produits d’épargne
performants permettent aux mutualistes de se constituer un capital et de préparer
leur retraite en toute sécurité.
* sauf en cas de non paiement de vos cotisations
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Renseignements pratiques
Le Siége de la MGS
22, rue Malmaison
93544 BAGNOLET cedex
Heures d’ouverture de nos bureaux
Du lundi au jeudi 9h à 12h et 13h à 17h
Vendredi 9h à 12h
Pour nous contacter par téléphone
aux horaires indiqués ci-dessus
Par le standard
0 825 00 17 30
(0,15 € TTC / mn)
Notre site internet
Pour contacter MGS Assistance
01 49 93 72 71
n° de contrat : 031
Epargne, retraite, prévoyance.
La MGS est aussi spécialiste de l’épargne,
de la retraite complémentaire et de la prévoyance.
Contactez nous au 0 825 00 17 30
Ce document n’est pas contractuel, il est destiné à faciliter les relations avec votre mutuelle.
Impression OPAG - Bagneux - Guide 03-10
www.mutuelle-mgs.com