SOLICITUD PARA EMISIÓN DE PERMISO DE FUNCIONAMIENTO POR PRIMERA VEZ Quito, _____ de _________________ de 2015. Señor Dr. Marco Suárez Galarza Director Provincial de Salud de Pichincha Presente.De conformidad con lo establecido en el Reglamento Sustitutivo para otorgar permisos de funcionamiento a los establecimientos sujetos a vigilancia y control sanitario expedido mediante Acuerdo Ministerial No. 00004712 suscrito el 11 de febrero de 2014, y sus reformas, yo ___________________________________________en calidad de___________________________ (Propietario y/o representante legal) del establecimiento________________________________________,solicito a usted la emisión del permiso de funcionamiento, de acuerdo con la siguiente información: Razón social del Establecimiento:______________________________________________________ Nombre del Responsable Técnico:_____________________________________________________ Actividad/es que se realizan en el establecimiento:_________________________________________ Dirección exacta:____________________ ________ ___________________ _____________ (Calle Principal) (N°) (Calle Secundaria) (Referencia) Número de teléfono/celular:________________/_________________ Dirección de correo electrónico:______________________________________ Adjunto la siguiente documentación: a) Copia de Registro Único de Contribuyentes (RUC); b) Copia de la cédula de identidad, identidad y ciudadanía, carné de refugiado, o documento equivalente a éstos, del propietario o representante legal del establecimiento; c) Documentos que acrediten la personería del establecimiento, cuando corresponda; y d) Otros requisitos establecidos en reglamentos específicos vigentes. Atentamente, Firma (Propietario o representante legal) Firma (Responsable Técnico)