FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION - DIMANCHE DE 14H À 16H 1. Remplir les informations ci-dessous Nom : ……………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………… Date de naissance : …………………………………… Lieu de naissance : ………………………………………………………………………………………. Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Code postal : …………………………………………… Ville : ………………………………………………………………………………………………………. Téléphone domicile : …………………………………………………… Téléphone portable : …………………………………………………………………..... Adresse e-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….... 2. Renseigner les informations sur le droit à l’image J’autorise / Je n’autorise pas (rayez la mention inutile) le C.H.A.N. a exploiter les photos prises durant cette activité (publications, presse, site internet, page Facebook, etc.). 3. Fournir la totalité des pièces ci-dessous dans un délai de 15 jours ¨ Certificat médical de non contre-indication à la pratique de l’activité ¨ Montant de la cotisation annuelle (en espèces ou en chèque à l’ordre du C.H.A.N.) / Gratuit pour les adhérents à une autre activité du club Important ¨ Article 8.2. de la Convention signée avec la Mairie de Honfleur : L’accès des adhérents dans l’établissement ne peut se faire sans la présence obligatoire du responsable de l’activité ¨ Les enfants de moins de 6 ans ne sont pas admis dans l’enceinte de la piscine et dans le bassin pendant cette activité ¨ Les enfants restent sous la responsabilité des parents ¨ J’ai pris connaissance de la Fiche d’Informations Générales du club Date et Signature Cotisation : Chèque n° : Banque : Nom émetteur : Club Honfleurais d’Activités Nautiques - Fiche d’inscription - Saison 2015-2016 BP 70083, 14603 Honfleur cedex - tél. 06.70.73.14.15 - [email protected] - www.chan-honfleur.org