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Update
Trockenes Auge
U. Pleyer
http://augenklinik.charite.de/aktuelles
UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN
Das „Trockene Auge“….
(k)ein trockenes Thema!
Komplexität
• Verschiedene Erscheinungsbilder
• Symptome ≠ klinischer Befund
Herausforderungen
•
•
•
•
„schwierige“ Patient
Komplexe Pathologie
Zahlreiche Diagnosetests
Polypragmatische Therapie Herausforderungen in der Praxis
• Zeit- und Ressourcenmangel
• Kostenübernahme für Diagnostik
Das „Trockene Auge“….
(k)ein trockenes Thema!

Hintergrund

Pathophysiologie

Diagnostik

Therapiekonzepte
Trockenes Auge: Definition gemäß
International Dry Eye Workshop (DEWS)
„Das Trockene Auge ist eine multifaktorielle Störung
der Tränen und Augenoberfläche, die zu Beschwerdesymptomen, Sehstörungen und Tränenfilm-Instabilität
mit möglicher Beschädigung der Augenoberfläche
führt.
Sie wird von erhöhter Osmolarität des Tränenfilms
und Entzündung der Augenoberfläche begleitet“.
International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:75–92.
Prävalenz* des Trockenen Auges
Studie
Anzahl
Alter
(Jahre)
Prävalenz
(%)
UK1
932
Spanien2
654
≥ 40
11,0
Dänemark3
504
30–60
8,0-11,0
Italien4
1200
31,0
57,1
Die dokumentierte Prävalenz von Trockenem Auge
liegt weltweit zwischen 5,5 und 57,1 %.
1. Young et al. Contact Lens Anterior Eye 2011;34:64–70.
2. Viso et al. Ophthalmic Epidemiol 2009;16 (abs).
3. Bjerrum. Acta Ophthalmol Scand 1997;75
4. Versura et al. Ophthalmic Res 2001;33:221–7.
Multiple Risikofaktoren
Fortgeschrittenes Alter
Weibliches Geschlecht
Erkrankungen
Einnahme von
Medikamenten
Umweltfaktoren
•
•
•
•
Sjögren Syndrom
Diabetes
Hepatitis C
Kollagenosen
•
•
•
•
Antidepressiva
Antihistaminika
Betablocker
Östrogentherapie
International Dry Eye Workshop. Ocul Surf
2007;5:75–92.
Prävalenz* des Trockenen Auges
bei Glaukompatienten
• 630 Patienten mit POWG oder OHT
• Trockenes Auge (TA) wurde mit dem Ocular Surface
Disease Index gemessen
•
•
•
•
Normal
Mildes TA
Moderates TA
Schweres TA
: 51,6 %
: 21,3 %
: 13,3 %
: 13,8 %
48,4 % Trockenes Auge
Fechtner, 2010, Cornea
Prävalenz* des Trockenen Auges
bei Glaukompatienten
• N = 20.506 Patienten
• Trockenes Auge wurde mit LIPCOF, Tränenmeniskus, Schirmer-I-Test festgestellt
• insgesamt 52,6 % der Glaukompatienten hatten ein Trockenes Auge
• Pigmentdispersionsglaukom
: 45,2%
• Primäres Offenwinkelglaukom
: 52%
• PEX-Glaukom
: 60,9%
*Erb C. et al., 2008, Graefes Arch.
Der gesunde Tränenfilm
Wässrige Phase (Tränendrüse)
Mucin (Becherzellen)
Ölfilm
(Akzess. Drüsen,
Meibom. Drüsen)
Glycocalix
Hornhaut
-epithel
Hornhautstroma
Die Verdunstung aus der Tränenflüssigkeit beträgt in der Regel
ca. 33 % des gesamten Tränenflusses.1
1. Rolando et al. Br J Ophthalmol 2009;94(Suppl.1):i1–9.
Zwei Formen des Trockenen Auges
Trockenes Auge
Wässriges
Defizit
LipidStörung
Verminderte
Tränensekretion
und geringeres
Tränenvolumen
Verstärkte
Verdunstung bei
normaler Tränensekretion
MDD ist die häufigste Ursache von Lipidstörungen bei
Trockenem Auge
aus: International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:75–92.
Trockenes Auge durch Lipid-Störung häufig!
Verteilung von Trockenem Auge aufgrund von wässrigem Defizit
und von Lipid-Störung bei klinischen Studien1,2
Patienten (%)
100
Tong et al. (n = 200)
80
60
40
Lemp et al. (n = 224)
58
35
20
31 25
4
10
29
8
0
Lipid-Störung
Wässriges Defizit
Beides
Sonstige
Das Trockene Auge aufgrund von Lipid-Störung tritt häufiger auf als das Trockene
Auge aufgrund von wässrigem Defizit. Oft liegt jedoch auch eine Mischform vor.
1. Tong et al. IOVS 2010;51:3449–54.
2. Lemp et al. Cornea 2012;31:472–8.
Schlüsselmechanismen des Trockenen Auges
1: Instabilität des Tränenfilms
2: Tränen-Hyperosmolarität
Tränenfilminstabilität
3. Apoptose
4. Entzündung
Lipid-
Becherzell- veränderungen
Floraverlust
MDD veränderungen
Augenlidentzündung
MMP-Aktivierung mit
Zytokin-Freisetzung
Entzündung
Toxine mit
Esterase-/LipaseFreisetzung
Hyperosmolarität
Zellschädigung
Die Kenntnis dieser 4 wichtigen Bereiche
Apoptose ist
Nervenfür eine effektive Diagnose undstimulation
Behandlung unabdingbar !
übernommen aus: Baudouin et al. J Fr Ophthalmol 2007; 30:239–46.
1. Instabilität des Tränenfilms
• Die Instabilität des Tränenfilms ist oft der Auslöser.1
• Der Lipidfilm ist für die Tränenfilm-Stabilität essentiell.
• Häufigste Ursache des Trockenen Auges (Lipid-Störung)
bleibt die durch MDD geschädigte Lipidschicht.1
• Die normale Lipidschicht im Tränenfilm vermindert die
Wasserverdunstung um ungefähr 90–95 %.2
Trockenes Auge kann auch bei einer normalen
Tränenmenge auftreten!
1. International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:75–92.
2. Bron et al. Ocul Surf 2009;7:78–92.
2. Hyperosmolarität
• Hyperosmolarität wird als Hauptursache für
Schäden an der Augenoberfläche betrachtet.
Wässriges Defizit
• Normale Verdunstung
• Verminderte
Wassersekretion
Lipid-Störung
• Erhöhte Verdunstung
• Normale Wassersekretion
Bron et al. Ocul Surf 2009;7:78–92.
Figure 2
2. Hyperosmolarität
Ocular Surface
2013 11, 246-258DOI:
(10.1016/j.jtos.2013.07.003)
The Ocular The
Surface
11: 246-258,
2013
2. Hyperosmolarität
Figure 4
BUT
Hyperosm.
Cornea
Vitalfärbg.
Schirmer
OSDI
The Ocular Surface 11: 246-258, 2013
Zelluläre Reaktion auf Hyperosmolarität
Normale
Zelle
Dehydrierte
Zelle
Wiederhergestelltes
Zellvolumen
Exposition in
hypertoner Umgebung
Geregelter
Volumenanstieg
Wasserverlust
Aufnahme
anorganischer
gelöster Stoffe
Verminderte
Zellfunktion,
Belastungsaktivierung
Zellschäden und
Zelltod
Aus: Strange et al. Adv Physiol Educ 2004;28:155–9.
.
3. Apoptose
• Apoptose von Epithelzellen führt zum Verlust von
Becherzellen
Störung der Muzinexpression1
• Epithelverletzungen stimulieren Hornhaut Nervenenden1
– Beschwerden
– verstärkten Lidschlag
– kompensatorische Reflextränensekretion
• Schäden an den Epithelzellen der Hornhaut können das
Sehvermögen einschränken.2
1. Bron et al. Ocul Surf 2009;7:78–92.
2. Kaido et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:9516-22.
4. Entzündung
Stevenson et al., Arch Ophthalmol.; 130: 90–100; 2012.
4. Entzündung
Stevenson et al., Arch Ophthalmol.; 130: 90–100; 2012.
Zusammenfassung
• Trockenes Auge ist häufig, wird oft aber nicht erkannt.
• Es ist multifaktoriell bedingt; vereinfacht eingestuft durch:
wässriges Defizit oder Lipid-Störung.
• Ein „Circulus vitiosus“ interagierender Faktoren stellt die
wichtigsten Mechanismen dar:
 Tränenfilminstabilität
 Hyperosmolarität
 Apoptose
 Entzündung
Diagnose als Herausforderung
• Große Bandbreite an Symptomen1
• Reihenfolge der Tests spielt wichtige Rolle2
• Einige werden kaum verwendet oder es fehlt an
klaren Schwellenwerten2
• Oft zeitaufwendig und zumeist ohne Kostenerstattung2
• Ergebnisse sind z.T. nicht reproduzierbar2
1. Smith et al. Cornea 27:656–62, 2008.
Wie stellen sich Patienten vor?
Anamnese….
Wässriges Defizit
• Symptome: Tränendes
Auge, Fremdkörpergefühl
• Verstärkt sich im Laufe
des Tages
• Nachweis durch SchirmerTest1
Lipid-Störung
• Symptome: Brennen,
Stechen, Trockenheit
• Oft schon morgens
vorhanden
• Bestätigt durch Nachweis
von MDD
1. Lemp et al. Cornea 2012;31:472–8.
2. Tong et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:3449–54.
Wie stellen sich Patienten vor?
Symptome…….
Symptome verschlimmern sich oft durch:
• Bedingungen, die zur verstärkten Tränenverdunstung führen
(z. B. Wind, Klimaanlage)
• Längeres Lesen, Computerarbeit („office eye“)
Ebenfalls verbreitet:
•
•
•
•
•
Verklebte Augen
Verkrustete Lidränder
Visusschwankungen
Rötung
Druckgefühl hinter dem Auge
Eine Testsequenz für die Praxis auf
Grundlage von Empfehlungen des DEWS
Allgemeine
Tests
Spezielle Tests für
Trockenes Auge
Fragebögen
Untersuchung
(mit oder ohne
Spaltlampe)
Tränenfilmaufreißzeit bei
Fluoresceinanfärbung
Lidmorphologie/
Lidrand
MeibomdrüsenEvaluierung
Schirmer-Test
Anfärbung der
Augenoberfläche
Entzündung
Tränenfilm-Instabilität
Apoptose
10 Minuten
Pause
International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:108–52
Lipid-Defizit
Wässriges Defizit
Untersuchung ohne Spaltlampe
Erscheinungsbild
der
Augenwimpern
Anzeichen für
Rosacea
(Nase bei Männern,
Wangen bei Frauen)
Lidanatomie
Überprüfung der
Hornhautsensibilität
Sekret
Inkomplette Lidschläge
Hyperämie der
Bindehaut
Lidschlagmuster
Untersuchung mit Spaltlampe
(vor Fluorescein)
Anteriore Blepharitis
Anzeichen für
chronische Entzündung
(z. B. Follikel)
Tränenfilmdebris
Tränenmeniskus
Lidkantenparallele
konjunktivale
Falten
Filamente
Symblephara
Klinische Merkmale von MDD
• Verbunden mit Dermatosen, u. a. Akne rosacea,
seborrhoische Dermatitis und atopische Dermatitis1
• Diagnose auf Grundlage morphologischer Merkmale2
– Azinöse und duktale Ausführungsgänge,
– Verstopfung der Ausführungsgänge,
– Nur verdicktes oder gar kein Meibomsekret exprimierbar
1. Tomlinson et al. MGD Workshop. IOVS; 52:2006–49, 2011.
2. International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:75–92.
Tränenfilmaufreißzeit (TBUT) mit Fluorescein
• Werte > 10 s sind normal.1
• Werte < 5 s deuten stark auf Trockenes
Auge hin.1
• Einige Autoren haben eine TBUT < 5 s
mit Trockenen Auge aufgrund von LipidStörung gleichgesetzt.2
• Wird jedoch Trockenes Auge aufgrund
von Lipid-Störung auf Basis von MDD
definiert, ist die TBUT bei Lipid-Störung
und wässrigem Trockenem Auge gleich.3
Schweregrad TA
Fluorescein-Tränenaufreißzeit (Sek.)
1
Variabel
2
 10
3
5
4*
sofort
1. International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:76–95.
2. Tong et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:3449–54. 3. Lemp et al. Cornea 2012;31:472–8.
(Weiterführende) ?
Technische Untersuchungen….
Testen der Tränenosmolarität
• Tränen-Hyperosmolarität wird als Hauptursache für
Schäden an der Augenoberfläche betrachtet.1
• Das „TearLab“
– entnimmt ca. 50 nl Tränenflüssigkeit
direkt aus dem Auge, mit minimaler
Invasivität2
– erzeugt einen genauen Osmolaritätswert in < 2 Min2
– Die Variabilität der Messungen kann durch
Messung beider Augen und Verwendung
des höheren gemessenen Werts ausgeglichen werden.
1. International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:75–92.
2. Lemp et al. Am J Ophthalmol 2011;151:792–8.
Thermographie
American Journal of Ophthalmology 151: 782–791; 2011
Thermographie
Entzündungsmarker
Matrix-Metalloproteinase-9-Tests
• Der Tränenfilm bei Trockenem Auge enthält Entzündungsmarker, einschließlich Matrix-Metalloproteinase-9 (MMP-9)1
• Der Test auf MMP-9 kann schnell und einfach mit
handelsüblichen Sets durchgeführt werden
• MMP-9 korreliert gut mit vielen anderen Tests für das
Trockene Auge, z. B. mit OSDI-Fragebogen, mit dem
Schirmer-Test und den
Messungen der MDD1
1. Messmer et al. Präsentiert auf der SOE 2013, Zusammenfassung FP-OCS-062.
Diagnostik in der Praxis….
Diagnostik in der Praxis….
Diagnostik in der Praxis….
Diagnostik in der Praxis….
ZUSAMMENFASSUNG
Diagnostische Abklärung
• Anamnese! (Medik., Kontaktlinsen…) – wann Beschwerden?
• Gebräuchliche Tests sind ausreichend aussagekräftig
• Eine geringe TBUT (besonders < 5 Sek) und eine Schädigung
der Augenoberfläche sind deutliche Anzeichen für Trockenes
Auge
• Nachweis des wässrigen Defizits mittels Schirmer-Test
• Nachweis einer Lipid-Störung durch Diagnose der MeibomdrüsenDysfunktion
• Bei Patienten liegt oft eine Mischform vor, insbesondere bei
schwereren Erkrankungen
Expert Rev Mol Diagn.: 13:119-29, 2013.
THERAPIE
Behandlungsansätze
für alle Bereiche
Verhindern des
Einstiegs in den
„Circulus vitiosus“
Tränenfilminstabilität
Lipid-
Becherzell- veränderungen
Floraverlust
MDD veränderungen
Augenlidentzündung
Veränderung der
äußeren Faktoren
Fördern des Ausstiegs:
Zielgerichtete Therapie
Toxine mit
Esterase-/LipaseFreisetzung
Hyperosmolarität
MMP-Aktivierung mit
Zytokin-Freisetzung
Zellschädigung
Entzündung
Apoptose
Nervenstimulation
aus Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
DEWS: Behandlungsalgorithmus nach
Schweregrad
Behandlungsoptionen bei Grad 1
Änderungen der
Umgebung/Ernährung
Eliminierung
entsprechender
Medikamente
Künstliche
Tränenersatzmittel
Lidkanten-Pflege
Behandlungsoptionen bei Grad 2
Entzündungshemmende
Medikamente
Tetracycline
Punktum Plugs
Sekretanaloga
Brillen mit
Feuchtkammer
Behandlungsoptionen bei Grad 3
Autologes Serum
Permanenter Verschluß des P.
lacrimale
Verbands-Kontaktlinsen
Behandlungsoptionen bei Grad 4
Systemische entzündungshemmende Medikamente
Chirurgischer Eingriff
International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:163–78.
Unterschiedliche Behandlungsansätze
Gabe von Tränenersatzmitteln (TE)
Umweltfaktoren berücksichtigen
Tränenfilminstabilität
Stabilisierung der Lipidschicht
Becherzellverlust
Lipidveränderungen
MDD
Augenlidentzündung
MMP-Aktivierung mit
Zytokin-Freisetzung
Tränenretention
Floraveränderungen
Toxine mit
Esterase-/LipaseFreisetzung
Hyperosmolarität
Zellschädigung
Entzündung
Apoptose
Nervenstimulation
aus Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
Künstliche Tränen: Komponenten
Carboxymethylcellulose (CMC)
• Hydratisiert die Augenoberfläche
• Starke mukoadhäsive Eigenschaften1
• Schützt die Zellen durch Bindung an
die korneale und konjunktivale
Oberfläche2
Hyaluronsäure (HA)
•
•
Hydratisiert die Augenoberfläche
HA ist scherverdünnend
(viskös beim Auftragen auf das Auge, wird
jedoch beim Blinzeln gut fließfähig3)
1. Hunt et al. In: Drug Delivery Systems: Fundamentals and Techniques. 1987.
2. Simmons et al. Präsentiert auf der ARVO 2006. 3. Fam et al. Biorheology 2009;46:31–43
Hyaluronsäure
• Lineares Polysaccharid-Polymer
• Mukoadhäsive Eigenschaften ähnlich
Muzin
• Bei hohem MG ein viskoelastisches Gel
• Bei niedrigen Scherraten hochviskös
• Bei hohen Scherraten verringerte
Viskosität
• Fähigkeit Wasser zu speichern
• Benetzende Eigenschaften
•
•
•
•
Fördert die Wundheilung
Verringert den Epithelzellverlust
Fördert die Zellregeneration
Fördert die hohe Verweildauer des
Tränenfilms
Fam et al. Biorheology 2009;46:31–43
Therapieansätze für Epithelschäden:
Hyaluronsäure (HA)
• HA förderte die Migration von
menschlichen kornealen
Epithelzellen1
100
Wundbereich (%)
• HA erleichterte die Anheftung von
Epithelzellen an die
extrazellulären Matrixproteine
durch Bindung an Fibronektin
Auswirkung von HA auf den
Wundverschluss
• HA stimulierte den Wundverschluss
bei kornealen Epithelzellen nach
einer Verwundung (rechts)
Keine Behandlung
Kontrolle
HA (1 mg/ml)
75
50
25
0
0
12
24
36
Zeit nach Débridement (h)
48
HA hatte eine positive Wirkung auf die Heilung und die Epithelschäden.
1. Gomes et al. Br J Ophthalmol 2004;88:821–5.
.
Matrixverbindungvon CMC und Hyaluronsäure
(Optive Fusion™)
• Die spiralförmige Struktur von HA sorgt dafür, dass sich das Polymer
mit CMC verbindet und interagiert: eine flexible Matrixbindung
wasserlöslicher Polymere entsteht1,2
• Die Matrixbindung ermöglicht eine zweifache Viskosität2
– zwischen den Lidschlägen: gesteigerte Viskosität der Tropfen
– während des Lidschlags: verminderte Viskosität der Tropfen
HA
CMC
1. Goa & Benfield. Drugs 1994;47:536–66. 2. Simmons et al. Presented at TFOS 2013, poster 58.
Unterschiedliche Behandlungsansätze
Gabe von Tränenersatzmitteln (TE)
Umweltfaktoren berücksichtigen
Tränenfilminstabilität
Stabilisierung der Lipidschicht
Becherzellverlust
Lipidveränderungen
MDD
Augenlidentzündung
MMP-Aktivierung mit
Zytokin-Freisetzung
Tränenretention
Floraveränderungen
Toxine mit
Esterase-/LipaseFreisetzung
Hyperosmolarität
Zellschädigung
Entzündung
Apoptose
Nervenstimulation
aus Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
Therapieansatz Lipid-Störung oder MDD
• Phospholipide
(Systane balance)
• Rizinusöl
(Optive plus)
• Triglyceride
(Artelac lipids; Visine)
• Mineralöle
(Cationorm)
Therapieansatz Lipid-Störung oder MDD
www.augensite.de/Erkrankungen/Liderkrankungen
Unterschiedliche Behandlungsansätze
Tränenfilminstabilität
Lipid-
Becherzell- veränderungen
Floraverlust
MDD veränderungen
Augenlidentzündung
MMP-Aktivierung mit
Zytokin-Freisetzung
Toxine mit
Esterase-/LipaseFreisetzung
Hypotone TE
Hyperosmolarität
Zellschädigung
Entzündung
Osmoprotektiva
Apoptose
Nervenstimulation
aus Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
BEHANDLUNG DER
HYPEROSMOLARITÄT
Therapieansätze für Hyperosmolarität:
Osmoprotektiva
Normale
Zelle
Exposition in
hypertoner
Umgebung
Wiederhergestelltes
Zellvolumen
Dehydrierte
Zelle
Geregelter
Volumenanstieg
Wasserverlust
Aufnahme
anorganischer
gelöster Stoffe
Aufnahme
Wiederhergestelltes
Zellvolumen
kompatibler
Solute
Verminderte
Zellfunktion,
Belastungsaktivierung
(Osmoprotektion)
Zellschäden
aufgenommen,
und Apoptose
Osmoprotektiva werden von Zellen
Zellvolumen wird wiederhergestellt und die
Proteinfunktion wird stabilisiert.
das
Übernommen aus Strange et al. Adv Physiol Educ 2004;28:155–9.
Osmoprotektiva/“kompatible“ Solute
Eigenschaften
Eigenschaften
Erythritol
Erythritol
Glycerol
• Kleines Polysaccharid, das durch
Aquaglyceroporin-Kanäle transportiert wird
• Stabilisiert Proteine
• Kleines Polysaccharid, das durch
• Kommt im Tränenfilm des Auges vor
Aquaglyceroporin-Kanäle transportiert wird
•• Stabilisiert
Polyol
Proteine
•• Kommt
Verlässtim
dieTränenfilm
Zelle schnell
deswieder
Auges vor
Aminosäure, die über OCTN2 in das
Taurin
L-Carnitin •• Aminosäure
Zum
• Kommt
Tränenfilmwird
des Auges vor
Cytosolim
transportiert
•• Bietet
bei vielen
Tierendie
metabolischen
Stabilisiert
vermutlich
Schutz
Proteinoberflächen
•• Weit
verbreitet
in tierischem
Gewebe
Kommt
im
Tränenfilm
des Auges
vor
Schutz
vor
Hyperosmolarität
sollte
Trehalose
Taurin
Glycerol
Trehalose
••
•
•
•
••
Verminderung
entzündungsbedingter
Verminderung
Signale?
entzündungsbedi
Schutz der Zellen
vor
Hyperosmolarität/
Schutz der Zellen
Austrocknung?
vor
ngter Signale?

Hyperosmolarität/

Austrocknung?





eine Therapie mit Osmoprotektion
Kleines
Disaccharid, das in Hefe und
Aminosäure
erfolgen, die die Epithelzellen schützen.


Insekten als Osmoprotektant wirkt
Kommt im Tränenfilm des Auges vor
Bietet bei vielen Tieren metabolischen
Schutz
Polyol
Weit verbreitet
in tierischem
Gewebe
Verlässt
die Zelle
schnell wieder
• Kleines Disaccharid, das in Hefe und
Insekten als Osmoprotektant wirkt
(gegen Austrocknung)



(gegen Austrocknung)
Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
Tränenersatzmittel mit Osmoprotektiva
• Viele Produkte enthalten einen einzigen Osmoprotektanten, z. B.
Glycerol (Cationorm) oder Trehalose (Thealoz).
• Glycerol (in verschiedenen Produkten enthalten) verlässt die Zelle
schnell wieder1 und hat eine kurzfristige Wirkung.2
Produkt
Polymere/Viskositätsmittel
Osmoprotektiva
Cationorm
Tyloxapol, Poloxmar 188
Glycerol
Optive
CMC
Erythritol, Glycerol, L-Carnitin
Optive Fusion
CMC + HA
Erythritol, Glycerol
Optive Plus
CMC+ Polysorbat 80 + Lipid
Erythritol, Glycerol, L-Carnitin
Es wird angenommen, dass Osmoprotektiva am wirksamsten
Trehalose
sind, wenn mehrere in einem Produkt kombiniert werden.2
Thealoz
HA - Hyaluronsäure; PEG - Polyethylenglycol
1. Kiyosawa. Biochimica et Biophysica Acta 1991;1064: 251–255
2. Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
PRÄVENTION DER
APOPTOSE
Unterschiedliche Behandlungsansätze
Tränenfilminstabilität
Lipid-
Becherzell- veränderunge
Floraverlust
n
MDD veränderungen
Augenlidentzündung
MMP-Aktivierung mit
Zytokin-Freisetzung
Toxine mit
Esterase-/LipaseFreisetzung
Hyperosmolarität
Zellschädigung
Entzündung
Apoptose
Nervenstimulation
aus Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
Therapieansätze für Epithelschäden:
CMC + HA + Osmoprotektiva
Durchschnittl. Veränderung der Oberflächenanfärbung zu den Ausgangswerten
Mittlere Änderung der Werte
Tage nach
Studienbeginn
CMC + HA + Osmoprotektiva weisen bessere Werte als CMC alleine
bei Epithelschäden auf
Allergan. Data on file 1007BX-001.
Unterschiedliche Behandlungsansätze
Tränenfilminstabilität
LipidBecherzellFloraveränderungen
verlust
MDD veränderungen
Augenlidentzündung
MMP-Aktivierung mit
Zytokin-Freisetzung
Entzündung
Toxine mit
Esterase-/LipaseFreisetzung
Hyperosmolarität
Zellschädigung
Apoptose
Autologes
Nervenstimulatio
Serum n
Omega-3Fettsäuren
Übernommen aus Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
Behandlungsansatz: Serum AT
BEHANDLUNG DER
ENTZÜNDUNG
Unterschiedliche Behandlungsansätze
Tränenfilminstabilität
Lipid-
Becherzell- veränderungen
Floraverlust
MDD veränderungen
Augenlidentzündung
Toxine mit
Esterase-/LipaseFreisetzung
mit
EntzündungshemmendeMMP-Aktivierung
Zytokin-Freisetzung
Therapie (Steroid, CsA)
Hyperosmolarität
Zellschädigung
Entzündung
Autologes Serum
Apoptose
Nervenstimulatio
n
Omega-3-Fettsäuren
aus Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
Therapieansatz Entzündung
• Steroide
(Loteprednol)
• Calcineurininhibitoren
(CsA 0,05-2%,
Tacrolimus 0,03-0,1%)
• Azithromycin topisch
(Azyter)
• Tetracycline system.
(Oracea 40mg/d)
Cave: Konservierungsmittel - Entzündung
Bindehautepithel nach Benzalkoniumchlorid
Oberflächenentzündung
 Fibrose des Sickerkissens
 Mißerfolg der Glaukomchirurgie
TEM x 4000
Cave: Konservierung
Benzalkoniumchlorid
Benzalkoniumchlorid und Erfolgsrate bei
Trabekulektomie
Birt CM, Boimer C. ARVO Abstract (Program#/Poster#: 613/A556), Fort Lauderdale, Florida, USA, 2011
Klink 2004
n=128 Patienten
Cave: Konservierungsmittel
Anreicherung von BAC im Auge
Brignole-Baudouin et al., A new safety concern for glaucoma treatment demonstrated by mass spectrometry imaging of benzalkonium chloride d
PLoS One.;7(11):e50180, 2012.
“Pipeline“ Entwicklungen
• CXCL9, CXCL10, CXCL11,
and CXCR3 in Dry Eye
Syndrome
• Thymosin Beta 4 (Tβ4)
• Loteprednol Etabonate
• SEGRA´s
• Human nerve growth factor
• Oculeve Intranasal
Lacrimal Neurostimulator
• Cutera Xeo PlatformLimelight
Zusammenfassung: trockenes Auge
• Häufige Erkrankung variabler
Ausprägung
• Zahlreiche interagierende Pathologien
• Komplexe Pathophysiologie
 Lipidstörung
 Hyperosmolarität
• Zahlreiche Diagnosetests da kein
singulärer Goldstandard
1. Baudouin et al., Ocul Surf;11:246–58, 2013
2. Lee & Tong. Optom Vis Sci.; 89: 1654–61, 2012
Zusammenfassung: trockenes Auge
• Das Ziel der Behandlung ist immer eine
Verbesserung der Lebensqualität.1
• Therapie muss an den zentralen
Mechanismen ansetzen.
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Instabilität des Tränenfilms
Tränen-/Zell-Hyperosmolarität
Apoptose
Entzündung
• Bei Lipid-Störung sollten lipidhaltige
künstliche Tränen angewendet werden.2
• Osmoprotektiva können dem Schutz der
Epithelzellen vor der Hyperosmolarität
des Tränenfilms dienen.3
1. Baudouin et al., Ocul Surf;11:246–58, 2013
2. Lee & Tong. Optom Vis Sci.; 89: 1654–61, 2012
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BIS
Berliner
Immunologie Seminar
Prävention bei
Entzündlichen
Augenerkrankungen
Samstag, 6. Juni 2015
https://www.dropbox.com/s/q5mx3131lno6e34/Glaukomforum-Trockenes%20Auge-2015.pdf?dl=0