ZEICHNUNGSSCHEIN “BAERG MARTI FLOATING RATE NOTE 2014 - 2019” Teil A (S.1/2): Zeichnungsauftrag Teil B (S.3/4): Bestätigung der Drittbank Emissionsgesellschaft: Zahlstelle: BAERG MARTI (Liechtenstein) AG Valartis Bank (Liechtenstein) AG Bergstrasse 10 9490 Vaduz Fürstentum Liechtenstein Schaaner Strasse 27 9487 Gamprin-Bendern Fürstentum Liechtenstein ZEICHNUNGSSCHEIN Teil A Zeichnungsauftrag2 Schuldverschreibung für qualifizierte Anleger nach liechtensteinischem Recht Die Anleihe wird ausschließlich im Wege eines prospektfrei zulässigen Private Placement gemäß Liechtensteinischem Wertpapiergesetz (WPPG Art. 5.1a, §5.1b und §5.1d) vertrieben. Das Angebot richtet sich ausschließlich an qualifizierte Anleger, mit einer jeweiligen Mindestzeichnungssumme von CHF 200‘000,00 (in Worten CHF Zweihundert Tausend) oder Gegenwert in einer anderen Währung. Jeder, der in den Besitz dieser endgültigen Bedingungen oder Wertpapiere gelangt ist, verpflichtet sich, selbst über mögliche Beschränkungen zu informieren und diese zu beachten. Zeichnungsauftrag Ich/Wir beauftrage/n die Bank hiermit für meine/unsere Rechnung, den nachfolgenden Zeichnungsauftrag durchzuführen, bzw. den Auftrag mittels „Teil B“ an die Zahlstelle der Emittentin weiterzuleiten. Wenn dem Anleger nicht für den gesamten Zeichnungsbetrag Schuldverschreibungen zugeteilt werden können, wird der Differenzbetrag dem Anleger zurückerstattet. Bitte ankreuzen Titel B A ER G M A RT I F L O AT I N G R AT E N OT E 2 0 1 4 -2 0 1 9 Valor Nr. 24834658 ISIN LI0248346582 Rechnungswährung CHF Zeichnungsbetrag in Rechnungswährung Mindestanlage: CHF 200‘000,00 Nennwert oder Gegenwert in einer anderen Währung. 2 Teil B verbleibt bei derjenigen Bank, welche die Zeichnung des Anlegers entgegen nimmt. Zahlungsverbindung des Anlegers: _______________________________________________ Name der Bank _______________________________________________ Kontaktperson bzw. Abteilung _______________________________________________ Strasse / Hausnummer _______________________________________________ PLZ / Ort / Staat _______________________________________________ Zahlung zulasten Konto-Nr. _______________________________________________ Zuteilung der Anteile in Wertschriftendepot-Nr. ___________________________ Ort, Datum _______________________________ Unterschrift des Anlegers Dieser Zeichnungsauftrag ergeht an die Emittentin: BAERG MARTI (Liechtenstein) AG Bergstrasse 10 FL-9490 Vaduz Fax-Nr.: +423 / 237 44 25 Tel-Nr.: +423 / 237 44 24 ZEICHNUNGSSCHEIN Teil B Bestätigung der Drittbank4 Schuldverschreibung für qualifizierte Anleger nach liechtensteinischem Recht Die Anleihe wird ausschließlich im Wege eines prospektfrei zulässigen Private Placement gemäß Liechtensteinischem Wertpapiergesetz (WPPG Art. 5.1a, §5.1b und §5.1d) vertrieben. Das Angebot richtet sich ausschließlich an qualifizierte Anleger, mit einer jeweiligen Mindestzeichnungssumme von CHF 200‘000,00 (in Worten CHF Zweihundert Tausend) oder Gegenwert in einer anderen Währung. Jeder, der in den Besitz dieser endgültigen Bedingungen oder Wertpapiere gelangt ist, verpflichtet sich, selbst über mögliche Beschränkungen zu informieren und diese zu beachten. Angaben zum Zeichnungsauftrag Bitte ankreuzen Titel B A ER G M A RT I F L O AT I N G R AT E N OT E 2 0 1 4 -2 0 1 9 Valor Nr. 24834658 ISIN LI0248346582 Rechnungswährung CHF Zeichnungsbetrag in Rechnungswährung Mindestanlage: CHF 200‘000,00 Nennwert oder Gegenwert in einer anderen Währung. Referenz________________________________ 4 Teil B wird von einer Drittbank an die Zahlstelle übersende, sofern der Anleger bei dieser Drittbank zeichnet. Zahlungsverbindung zur übersendenden Drittbank ______________________________________________ Name der Bank ______________________________________________ Kontaktperson bzw. Abteilung ______________________________________________ Strasse / Hausnummer ______________________________________________ PLZ / Ort / Staat ______________________________________________ Zahlung zulasten Konto-Nr. ______________________________________________ Verbuchung in Wertschriftendepot-Nr. ___________________________ Ort, Datum _______________________________ Unterschrift der Bank Dieser Zeichnungsauftrag ergeht an die Emittentin: BAERG MARTI (Liechtenstein) AG Bergstrasse 10 FL-9490 Vaduz Fax-Nr.: +423 / 237 44 25 Tel-Nr.: +423 / 237 44 24
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