À propos de ce certificat médical À propos de la personne cotisante

Cadre réservé au BDS
ID :
Classe :
Cotisation (semestre(s) / montant) :
Mode de paiement :
Bureau Des Sports de l’UTBM
Certificat de non contre-indication à la pratique sportive*
À propos de ce certificat médical
Le Bureau des Sports de l’UTBM permet aux étudiants de pratiquer plus d’une
vingtaine de sports individuels et collectifs, en loisirs ou en compétition (à travers
la Fédération Française de Sport Universitaire (FFSU))
La pratique physique et sportive, au sein d’une association, qu’elle soit de
loisirs ou de compétition, nécessite un certificat médical.
Les étudiants désirant cotiser au Bureau Des Sports de l’UTBM devront donc
en fournir un, dûment rempli par un médecin, lors de leur inscription au BDS.
Cette inscription pourra se faire au stand BDS durant le Forum de la Vie
Etudiante (FVE) à la rentrée ou tout au long de l’année dans les différents bureaux
du BDS.
À propos de la personne cotisante
Nom et Prénom :________________________________________
Date de naissance : __ /__ /____
Adresse : ______________________________________________
Code postale + Ville : ___________________________________
Fait partie de l’UTBM (rayer la mention)? Oui / Non
Statut :
 Etudiants UTBM en semestre ou en stage (Semestre 18€, Année 30€)
Je soussigné(e), ___________________________________, Docteur en médecine,
après avoir examiné ce jour :
Mme, Mlle ou M __________________________________
Certifie que son état de santé actuel ne présente pas de contre-indications à la
pratique des sports collectifs, individuels et compétitifs proposés par le Bureau
Des Sports de l’UTBM et la FFSU, hormis dans celui ou ceux rayé(s) ci-dessous :
Sports individuels :
Aérobic
Athlétisme
Arts Martiaux
Badminton
Boxe éducative
Boxe française
Canoë-kayak
Course d’orientation
Course à pied
Cross-country
Cyclisme - VTT
Danse
Equitation
Escalade
Escrime
Golf
Gymnastique
Haltérophilie
Judo
Karaté
Karting
Lutte
Natation
Parkour
Pelote basque
Ski alpin
Ski de fond
Surf des neiges
Squash
Step
Taekwondo
Tennis
Tennis de table
Tir
Tir à l’arc
Trampoline
Triathlon
Voile
Planche à voile
Sports collectifs :
Aviron
Basket-ball
Beach-volley
Football Américain
Football
Futsall
Handball
Hockey en salle
Rugby
Via Ferrata
Volley-ball
Water-Polo
 Personnels UTBM dont doctorants (Semestre 18€, Année 30€)
 Diplômés, anciens étudiants, extérieurs (Semestre 30€, Année 45€)
Téléphone personnel : ______________________________________________
Adresse mail UTBM : [email protected]
Adresse mail personnelle : ___________________________________________
Fait à ______________________________, le __ / __ / 20___
Signature ET cachet du médecin :
*Certificat valable un an.
Personne à contacter en cas d’urgence : ________________________________
·
NOM et Prénom : ___________________________________________
·
Téléphone : ________________________________________________
Taille Tee-Shirt : ______________________________________________
A remplir par la personne cotisante :
Je soussigné(e) ________________________________ m’engage à respecter l’avis du
médecin et les contre-indications prescrites ci-dessus + signature :
Pièces à joindre et informations supplémentaires
Demande de prise et de diffusion de photographies dans
le cadre des activités du bureau des sports (BDS)
Pièces à joindre pour l’inscription :
Ø La fiche ci-jointe complétée et signée
Ø Une photo d’identité (pas nécessaire si vous avez une photo sur le site de
Je soussigné(e) ________________________ (nom et prénom), étudiant dans le
département __________________________ , autorise (cocher les cases utiles) :
l’AE)
Ø Un moyen de paiement (chèque/espèces)
 La prise d’une ou plusieurs photographie(s) (captation, fixation,
enregistrement, numérisation) me représentant.
 La diffusion pour une période de 5 ans sur le site internet du BDS de ma
photographie me représentant dans le cadre des activités et évènements
organisés par le BDS.
Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l’utilisation qui en est
Pour toutes informations (inscriptions, ouvertures de clubs, candidatures…),
n’hésitez pas à nous contacter et / ou posez des questions sur :
Ø Notre adresse mail [email protected]
Ø Notre groupe Facebook
faite, à défaut d’accord de votre part dans le cadre de la présente autorisation,
votre image ne pourra faire l’objet d’une quelconque fixation, utilisation,
diffusion ou commercialisation.
Vous pouvez aussi nous suivre sur Facebook grâce à notre page officielle BDS
En outre, chaque personne bénéficie à tout moment d’un droit d’accès, de
UTBM !
rectification et d’opposition sur la diffusion de sa photographie conformément à
la loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 modifiée.
Ce formulaire ne peut être signé que par une personne majeure ou par le
représentant légal de l’étudiant.
Fait à __________ , le __ / __ / ____
Signature1 :
1
Signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour accord ».