NOM : …………………… Prénom :………………………………….... NOM : …………………… Prénom :………………………………….... Adresse :…………………………………………………………………. Adresse :…………………………………………………………………. Code postal :….…………… Ville :……………………………………… Code postal :….…………… Ville :………………………………………  :……………………….. @ : ………………………………………...  :……………………….. @ : ………………………………………... Je suis dans la catégorie :  enfant (-18ans)  Adulte Je suis dans la catégorie :  enfant (-18ans)  Adulte Depuis combien de temps, pratiquez-vous la peinture ?  -5 ans  - 10 ans  10 ans et plus Depuis combien de temps, pratiquez-vous la peinture ?  -5 ans  - 10 ans  10 ans et plus Vous pratiquez la peinture :  en tant qu’amateur Vous pratiquez la peinture :  en tant qu’amateur  en tant que professionnel  en tant que professionnel Vous participerez  ne participerez pas  (cochez la réponse souhaitée) Vous participerez  ne participerez pas  (cochez la réponse souhaitée) Bulletin à retourner complété et signé avant le 05.05.2015 à l’adresse suivante : Bulletin à retourner complété et signé avant le 05.05.2015 à l’adresse suivante : OFFICE DE TOURISME DE BLANGY-SUR-BRESLE 1 rue Chekroun - 76340 Blangy sur Bresle OFFICE DE TOURISME DE BLANGY-SUR-BRESLE 1 rue Chekroun - 76340 Blangy sur Bresle L’inscription ne sera effective qu’accompagnée du règlement au concours signé ainsi que d’un chèque d’un montant de 12€ (à l’ordre de l’office de tourisme). L’inscription ne sera effective qu’accompagnée du règlement au concours signé ainsi que d’un chèque d’un montant de 12€ (à l’ordre de l’office de tourisme). Je déclare avoir pris connaissance du règlement et accepte les conditions. Je déclare avoir pris connaissance du règlement et accepte les conditions. Date : Date : Signature : Signature :