STAGE D’ESCALADE en Ardèche Printemps 2015 Date :  Départ : Lundi 20 avril 2015 vers 6h (Parking du Gymnase)  Retour : Vendredi 24 avril 2015 dans la soirée (Parking du Gymnase) Public concerné : Tout grimpeur de plus de 12 ans, ado et adulte, ayant envie de découvrir ou de se perfectionner dans l’escalade en milieu naturel. Lieu de pratique : Sites sportifs d’escalade de moins de 35m situés en Ardèche Méridionale. Hébergement : Gîte de groupe du Viel Audon 07120 BALAZUC http://www.levielaudon.org/sejours/gitedegroupe/ Repas : Les repas seront confectionnés par nos soins dans la cuisine du gîte. Des pique-niques ainsi que des goûters nous accompagneront tout au long de la journée. Activité :  Escalade tous les jours pour perfectionner la pratique des jeunes et des adultes.  En cas de pluie : escalade dans une salle…  En soirée : Veillées diverses, visionnage des photos, etc.… Encadrement : L’encadrement de l’escalade et de la vie quotidienne seront pris en charge par Antoine MOUGEL (DE Escalade) et Renaud PERCEBOIS (Animateur Escalade). Transport : En minibus et/ou véhicules particuliers. Matériel d’escalade : Tout le matériel nécessaire sera prêté aux stagiaires, si vous avez votre propre matériel, vous pouvez aussi le prendre. Matériel à prévoir :  Pour tous : Licence FFME, Chaussons et affaires d’escalade, Chaussures adaptées à la marche, Vêtement de pluie, Casquette, Lunettes de soleil, Crème solaire, Veste coupe-vent, Gourdes, Sac à dos,…  Si vous avez : Appareil photos, Instrument de musique, jeux de société, jeux de cartes, … Je déconseille d’amener ordinateur portable et autres consoles de jeux vidéo ou tout autre objet de valeur. Le club décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol. Nombre de places : 15 Participation financière : Montant total comprenant l’encadrement, l’hébergement, les trajets, les repas et le matériel : 375€ L’argent de poche (si nécessaire) reste à votre charge. Inscription : Documents ci-dessous à remplir et à donner obligatoirement à Renaud PERCEBOIS accompagné d’un chèque d’arrhes de 100€ à l’ordre de CEET. Le solde devra être versé au plus tard le 11 avril 2015. Seules les inscriptions avec arrhes seront prises en compte. Merci de votre compréhension. Une réunion d’information aura lieu le samedi 11 avril 2015 à 14h au gymnase afin de faire le point sur le matériel et les diverses questions. Sincères salutations, Renaud PERCEBOIS et Antoine MOUGEL Club Escalade Evasion Thionville Annexe 1 BULLETIN D’INSCRIPTION AU STAGE D’ESCALADE A BALAZUC 2015 (ECRIRE EN MAJUSCULES) Participant : Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Date de Naissance : ___ /___ /_____ Numéro de licence : …………………………… Matériel d’escalade personnel (liste complète) :…….……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Responsable légal : Nom : …………………………………………………………………………………………………………………………………….. Prénom : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Code Postal : ……………… Ville : …………………………………………………………………………………………….... Tel fixe : ___ /___/___/___/___ Tel port : ___ /___/___/___/___ Tel travail : ___ /___/___/___/___ Adresse mail : ………………………………………………………………………………………..@.............................. En cas d’urgence : Nom et prénom de la personne à contacter : …………………………………………………………….............. Tel fixe : ___ /___/___/___/___ Tel port : ___ /___/___/___/___ Tel travail : ___ /___/___/___/___ Je soussigné………………………………………………………………………, responsable légal de………………….. ................................., autorise Renaud PERCEBOIS, Animateur Escalade responsable du stage, à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d’urgence. Pour valider l’inscription, je joins un chèque de 100€ à l’ordre de CEET. Fait à ………………………………………. le ___/___ /20___Signature : Annexe 2 Fiche Sanitaire de Liaison 2015 1- ENFANT NOM : ______________________________________ Prénom :_____________________________________ Date de Naissance : ___/___/______ Sexe* : Garçon Fille 2- VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccination de l’enfant) VACCINS OBLIGATOIRES OUI NON DATES DES DERNIERS RAPPELS VACCINS RECOMMANDES DATES Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires joindre un certificat médical de contre-indication (attention : le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication) 3- RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT  Si l’enfant suit un traitement médical durant la semaine, joindre l’ordonnance et les médicaments correspondants (boites de médicaments dans leur emballage d’origine marquées au nom de l’enfant)  L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes* ? Rubéole Otite Rhumatisme articulaire aigu Coqueluche Angine Oreillons Varicelle Rougeole Scarlatine  Allergies* : Asthme Alimentaires Médicamenteuses Autres ….……... Précisez la cause de l’allergie et la conduite à tenir (si automédication, le signaler) __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Indiquez ci-après les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisation, opération, rééducation) en précisant les dates et les précautions à prendre __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 4- RESPONSABLE DE L’ENFANT NOM : ______________________________________ Prénom :_____________________________________ Tel : ___/___/___/___/___ Tel : ___/___/___/___/___ NOM et Tél. du médecin traitant : ______________________________________________________________ Je soussigné, _________________________________________ responsable légal de l’enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de l’enfant. DATE ET SIGNATURE