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LES CAMPEURS CARAVANIERS CAMPING CARISTES BELFORTAINS
Club des Campeurs d’Alsace Franche-Comté Lorraine
Internet : www.campeursbelfortfranche-comte
31 b rue de la fraternité 90000 BELFORT
Téléphone : 0384221110 - Email: [email protected]
BULLETIN D’ADHESION 2015
Vos coordonnées
NOM, PRENOM (M. Mme, Mlle)
Adresse :
Tél :
Port :
Email :
Profession :
NOM, PRÉNOM DU CONJOINT (M . Mme. Mlle)
Nombre d'enfants de moins de 18 ans dans l'installation
Type d'adhésion :
Adhésion familiale sans carte FFCC: (uniquement pour les titulaires d'un emplacement sur
notre camping "La Pierre" couple) (marié, pacsé ou concubinage reconnu par l'état) avec ou sans enfants, ou
1 adulte avec enfant(s) 10 €
Responsabilité civile : Assureur
Numéro de contrat
Carte FFCC/FICC : Adhésion familiale 32 €
Adhésion individuelle (personne seule) 28 €
Carte d'identité nationale ou passeport pour carte FFCC/FICC
Numéro :
Date de naissance (jj/mm/aaaa)
Lieu de délivrance:
Lieu
Date :
Nationalité
Mode de camping :
Tente
Caravane
Règlement ci-joint € :
Date :
Camping-cars
Mobile-Home
Chèque bancaire :
Signature :
Réservé au siège - N° Carte d’Adhérent :
N° Emplacement au camping :
Toute personne participant à une activité CCCB déclare autoriser l’organisateur à utiliser son image (photos
et/ou vidéos) sur tous supports, sans conditions de durée et sans contrepartie financière, afin de promouvoir
l’association.