FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛 TaKaRa Custom Services 癌関連遺伝子の網羅的解析依頼書（ 1 ご依頼日見積依頼年発注月）日（フリガナ）氏名所属 2 ご依頼者所在地〒（内線） TEL E-mail FAX ※お客様の個人情報は、その保護・管理の徹底をはかり、お客様の同意なしに、第三者（業務委託先を除く）に開示することはありません。ただし、法令等にもとづき情報開示を要請された場合など、必要な範囲において情報を開示する場合があります。 ※上記E-mailアドレスには、弊社からの新サービスやキャンペーン等のご案内もさせていただきます。弊社からの案内が今後ご不要な場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。担当者会社名 3 特約店所在地〒 TEL 4 解析結果送付先 5 見積番号 6 作業内容（内線）ご依頼者直送 FAX 特約店送付 ※ チェックのない場合は、ご依頼者に直送させていただきます。（弊社より参考見積書を提出した場合、番号を記載ください。）検体数：検体チップ種類：　318 chip 枚 PI chip ご不明な点は別途ご相談下さい。枚 Ion AmpliSeq Cancer Hotspot Panel v2 (50種の癌関連遺伝子) Ion AmpliSeq Cancer Hotspot Panel v2/相乗りプラン (50種の癌関連遺伝子) Ion AmpliSeq Comprehensive Cancer Panel （409種の癌関連遺伝子） Ion AmpliSeq Exome（エクソン領域） Ion AmpliSeq Inherited Disease Panel (328種の遺伝病関連遺伝子) Ion AmpliSeq CFTR Panel (膵嚢胞線維症) Ion AmpliSeq TP53 Panel (癌関連) Ion AmpliSeq BRCA1 ando BRCA2 Panel (乳癌) Ion AmpliSeq Colon and Lung Research Panel v2 (大腸癌及び肺癌) Dementia Research Gene Panel (認知症研究) Ion AmpliSeq AML Research Panel (急性骨髄性白血病研究) カスタムパネル (任意の対象遺伝子情報をもとにamplicon設計、キット作製、解析) ■カスタムパネル解析遺伝子情報*1(GenBank Accesion 等) この用紙をコピーしてお使いください。 1503 FAX. 077-565-6975 タカラバイオ株式会社　カスタマーリレーションセンター　宛 TaKaRa Custom Services 癌関連遺伝子の網羅的解析依頼書（ 1 ご依頼日見積依頼年発注月）日（フリガナ） 2 ご依頼者氏名所属ゲノムDNA ホルマリン固定パラフィン包埋検体（FFPE) 生検検体血液検体その他（　） 7 サンプル形態 8 解析サンプル情報 ※チューブに記載のサンプル名称と依頼書記載のサンプル名称を必ず一致させてください。 ※サンプル名称15文字以内で、英数字、（）、＋、-、_、/が使用できます。 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後3ヶ月を経過すると廃棄いたします。 ※サンプルが12検体以上の場合は本用紙をコピーして記入ください。検体 No （例） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 チューブ記載のサンプル名称 DNA量 OD DNA濃度液量（60 ng以（10 ng/μl 260/280 （20μL以上）上）Ion Exome （1.6以上）以上）は300ng以上 6.0 Sample-1 μg 200 ng/μL 30 μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL μg ng/μL μL OD 260/230 （1.6以上） 2.0 1.9 dH20 TE その他（　）・電気泳動写真があれば添付してください 9 その他要望事項など･解析対象以外の核酸混入の可能性があればお知らせください。溶解Buffer ＜ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて　― ヒト生体試料を提供いただく場合 ―＞タカラバイオ社「ヒトゲノム・遺伝子解析受託サービスについて」を確認いただき、お客様ご所属施設の倫理委員会等で承認され、匿名化された検体を提供ください。ヒト生体試料の提供にあたり、上記確認のうえ依頼します。←該当する場合は、左の□にチェック（✓）をご記入ください。 ※ご提供いただいたサンプルは、業務終了後、3ヶ月は保管いたします。 ※ご不明な点は空欄のままで結構です。必要に応じて弊社担当者よりご確認のためご連絡させていただきます。　この用紙をコピーしてお使いください。 1503