CDO 2015 Circolo Dipendenti Ospedalieri Cooperativa di Consumo del C.D.O. La Segreteria - http://cdo.pisa.it - email: [email protected] N° Tessera RICHIESTA DI ISCRIZIONE Iscrizione Con la presente si chiede l’ iscrizione al Circolo Dipendenti Ospedalieri ed alla Cooperativa di Consumo del C.D.O di Pisa DATI ANAGRAFICI Nome Cognome Codice Fiscale Sesso M F Data Nascita Luogo Nascita G G M M A A A A Emaill Tel. INDIRIZZO DI RESIDENZA Via Città Comune Provincia CAP Provincia CAP INDIRIZZO DI DOMICILIO (SE DIFFERENTE) Via Città Comune AZIENDA E QUALIFICA A tal fine si dichiara di essere dipendente di: Num. Matricola Qualifica Reparto Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana Azienda USL 5 ESTAR* Università di Pisa Fondazione G. Monasterio Altro ___________________________________ Si dichiara di essere attualmente In servizio In pensione ACCETTAZIONI TERMINI & CONDIZIONI Altro ____________________________________ CDO A tal proposito di dichiara inoltre di essere stato informato sulle modalità e finalità del trattamento dei propri dati ai sensi del DLGS196/2003 e ss.mm.ii e rilascia il proprio consenso al trattamento. * Di autorizzare l’ Azienda ad effettuare il prelievo, dal proprio stipendio, quattro detrazioni mensili da 7,75€ ciasscuna, nei mesi di Gennaio, Febbraio, Marzo, Aprile (se l’iscrizione avviene entro il 10 Dicembre) di ciascun anno, per un importo complessivo di € 31,00 pari alla quota associativa, salvo revoca da comunicare entro il 5 Dicembre dell’ anno precedente alla rinuncia. Di effettuare il versamento della quota associativa con quattro versamenti mensili da € 7,75 ciascuna, presso i punti vendita di S. Chiara-Cisanello-S.Cataldo, nei mesi di Gennaio, Febbraio, Marzo, Aprile (se l’iscrizione avviene entro il 10 Dicembre) di ciascun anno, per un importo complessivo di € 31,00 oppure in un unica soluzione entro il 31 Marzo di ogni anno, salvo revoca da comunicare entro il 5 Dicembre dell’ anno precedente alla rinuncia. Pisa, Firma del Richiedente Per approvazione, il Presidente del C.D.O