GIOCALLOSPORT A.S.D. Sede Legale: Via Santa Chiara 1, 20028 San Vittore Olona (MI) P.IVA e C.F.: 06567960965 TEL: 3331662590 SITO: www.giocallosport.it E-MAIL: [email protected] MODULO D’ISCRIZIONE Campus Estivo 2015 Gallarate Il/La Sottoscritto/a: _______________________________ Cod. Fiscale: ______________________________________ In qualità di Genitore di: Cognome: ____________________________________ Nome: ___________________________________ Codice Fiscale: __________________________________________ Comune di nascita: ___________________________________ Età: _______ Classe Frequentata: _______ Data di Nascita: _______________________ Comune di residenza: ___________________________________________ Provincia: ______ CAP: ____________ Indirizzo (Via e numero civico): _______________________________________________________ Dieta/Allergie/Intolleranze: ________________________ Autorizzo all’uscita (fine giornata) da solo/a Segnalazioni particolari: _____________________________ SI NO Se NO, accompagnato da: ________________________________________ Autorizzo riprese video e foto per pubblicazioni su sito internet, stampa, etc Recapiti telefonici genitori: Cell 1 ________________________ Altri recapiti telefonici: _______________________________ SI NO Cell 2 _____________________________ Email: _________________________________________ Usufruisco del servizio pre-ingresso (orario 7.30/8.00) Chiedo l’ISCRIZIONE alle settimane indicate impegnandomi a rispettare queste condizioni: Settimane da frequentare - Campus Estivo 1^       1 -3 Luglio 5^ 27 – 31 Luglio Effettuare pagamento iscrizione di € 18,00 (€ 48 1^sett) (quota associativa, assicurazioni e spese 2^ 6^ segreteria). Fornire Certificato Medico. 6 -10 Luglio 27 – 31 Luglio Effettuare pagamento di € 64,00 entro il giovedì della settimana precedente (Compresa 3^ 7^ uscita c/o PISCINA COMUNALE Legnano). Nelle 24 – 28 Agosto 13 – 17 Luglio settimane con uscita presso Parco Acquatico Wave aggiunta € 11,00. Sconto secondo figlio pari al 10% sulla quota 4^ 8^ settimanale. 20 – 24 Luglio 31 Agosto – 4 Sett. Possibile mezza giornata (mattino o pomeriggio o 3 giorni interi) € 48.00. Effettuare pagamento di € 5.00 (servizio mensa giornaliero) e di € 8,00 (servizio pre-ingresso settimanale) nei termini stabiliti. Prenotare le settimane di interesse all’atto dell’iscrizione e, in caso di rinuncia, disdire entro i 7 giorni precedenti ad essa. In caso contrario non verranno effettuati rimborsi. Informativa ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, e successive modificazioni, i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e potranno essere utilizzati esclusivamente per tale scopo. Gallarate, / / 2015 FIRMA DEL GENITORE (Riservato Segreteria) SOCIO N°______ ________________________________________________