CAMINO AL AJUSCO No. 20 PEDREGAL DE SANTA TERESA 10740 TLALPAN MÉXICO, D.F. TELÉFONO 5449-3000 ext. 4043 CORREO ELECTRÓNICO: [email protected] CENTRO DE ESTUDIOS INTERNACIONALES SOLICITUD DE ADMISIÓN CURSO PÚBLICO DE LA COLONIA AL SIGLO XXI: SEIS ETAPAS HISTÓRICAS DE LAS RELACIONES DE MÉXICO CON EL MUNDO Pegar fotografía tamaño infantil y reciente aquí La presente solicitud deberá ser entregada por duplicado a Esperanza Rojas Olvera en el cubículo 4443 del Centro de Estudios Internacionales o enviarla al correo electrónico anotado en la parte superior. Es fundamental que se escriba el domicilio permanente completo ya que a los participantes de provincia y extranjeros se les hará llegar su constancia final de calificaciones a esa dirección. Instrucciones: escribir a mano con letra clara o máquina. Nombre: ___________________________________________________________________________________ apellido paterno apellido materno nombre(s) Sexo: F M Domicilio en el Distrito Federal o Área Metropolitana: ___________________________________________________________________________________ Calle núm. exterior núm. interior colonia ___________________________________________________________________________________ C.P. delegación/municipio entidad federativa teléfono (s) Domicilio permanente (si es distinto que el anterior): ___________________________________________________________________________________ Calle núm. exterior núm. interior colonia ___________________________________________________________________________________ C.P. delegación/municipio entidad federativa teléfono (s) Lugar de nacimiento: Fecha de nacimiento: __________________________________ _________________________________________ Nacionalidad actual: Pasaporte número (sólo para extranjeros): _____________________________________ _________________________________________ Correo electrónico: ___________________________________________________________________________________________ DATOS ACADÉMICOS Datos para estudiantes: Nombre de la institución Disciplina Semestre que cursa Estado o país Fechas Promedio Datos para profesionistas: Nombre de la institución Disciplina Estado o país Fechas en las que cursó la licenciatura/posgrado Promedio Lugar de trabajo Puesto ¿Cómo se enteró del Curso? ____________________________________________________________________________________ Lugar y fecha: Firma: ___________________________________________ ______________________________________