SECRETARÍA DE EDUCACIÓN DE TAMAULIPAS SOLICITUD DE BECA PROGRAMA SINERGIA CICLO ESCOLAR 2015 – 2016 ES INDISPENSABLE QUE ESTA SOLICITUD CUENTE CON TODOS LOS CAMPOS LLENOS PARA SU TRÁMITE CORRESPONDIENTE DATOS PERSONALES DEL ALUMNO (A) NOMBRE: _________________________ __________________________ APELLIDO PATERNO ) Mujer ( ) _______________________________ APELLIDO MATERNO NOMBRE (S) CORREO ELECTRÓNICO: _______________________________________________________ DEPENDE ECONÓMICAMENTE DE: ( ) Padre ( ) Madre ( ) Ambos ( ) Independiente Otro:_________________ DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________ CALLE C. P. ____________ No. COLONIA LOCALIDAD: ___________________________ TELÈFONO MUNICIPIO: _______________________ CIUDAD, EJIDO O CENTRO DE POBLACIÓN ¿TIENE DISCAPACIDAD O ENFERMEDAD CRÓNICO DEGENERATIVA? Si ( ), Presenta dictamen médico: Si ( ) No ( ) DATOS DE LA ESCUELA DONDE ESTÁ INSCRITO (A) NOMBRE DE LA ESCUELA: __________________________________________________________________________ CLAVE DE LA ESCUELA: 2 8 GRADO: PROMEDIO: ( A CURSAR) NIVEL EDUCATIVO: _______________ MUNICIPIO AL QUE PERTENECE LA ESCUELA:_____________________ EN CASO DE SER DE NIVEL SUPERIOR, MENCIONA TU CARRERA:______________________________________________ DATOS DE LOS PADRES NOMBRE DEL PADRE: _________________________ _______________________ APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO _______________________ NOMBRE (S) OCUPACIÓN: ______________________________________________ INGRESO MENSUAL $ _________________ CURP: CORREO ELECTRÓNICO: DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________ CALLE C. P. ____________ No. COLONIA LOCALIDAD: ___________________________ NOMBRE DE LA MADRE: ____________________________ ____________________________ APELLIDO PATERNO TELÈFONO MUNICIPIO: ______________________ APELLIDO MATERNO ____________________________ NOMBRE (S) OCUPACIÓN: ______________________________________________ INGRESO MENSUAL $ _________________ CURP: CORREO ELECTRÓNICO: DOMICILIO: _______________________________________________________________________________________ CALLE C. P. ____________ No. LOCALIDAD: ___________________________ COLONIA NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN REALIZA EL TRÁMITE LUGAR Y FECHA DE LA SOLICITUD TELÉFONO MUNICIPIO: ________________________ NOMBRE, FIRMA, FECHA Y SELLO DE QUIEN RECIBE EL TRÁMITE POR PARTE DE LA SET Nota: La evaluación y el dictamen será de acuerdo a la información proporcionada en la solicitud y la documentación que se anexa. SEXO: Hombre ( CURP: OBSERVACIONES: 1. Presentar original y copia de la solicitud debidamente requisitada. 2. La documentación deberá estar completa y ser perfectamente legible. DOCUMENTACIÓN: a) b) c) d) e) Solicitud completa en todos los campos. Aviso de privacidad firmado por los padres o tutor. Copia de la CURP del alumno y de los padres o tutor. Copia de identificación de los padres o tutor. Comprobantes de ingresos mensuales de los padres o tutor con una antigüedad no mayor de 3 meses al momento en el que se presenta la solicitud. f) Comprobante de domicilio con una antigüedad no mayor de 3 meses al momento en el que se presenta la solicitud. g) En el caso de alumnos con discapacidad o enfermedad crónica degenerativa, presentar dictamen médico reciente expedido por una institución oficial de salud con antigüedad no mayor a 3 meses. h) Original de la constancia de estudios expedida por la institución educativa, en la cual deberá especificar el ciclo escolar a cursar, el grado o periodo en el que se encuentra el alumno y la clave del centro de trabajo. i) Nivel Básico: Original y copia para su cotejo de la boleta de calificaciones del último Ciclo Escolar. Medio Superior y Superior: Historial académico con sello de la institución educativa y firma del director. Llena en caso de que se realice el trámite con documentación incompleta o no legible. Documento Nombre y firma de quien realiza el trámite. 1 2 3 La autorización de las becas educativas, está sujeta a las reglas de operación que rigen el programa becario Sinergia. El trámite de esta solicitud NO garantiza la autorización de la beca.