FICHE PREINSCRIPTION CCI – CMA FINISTERE CANDIDAT(E) A L’APPRENTISSAGE FICHE PREINSCRIPTION CCI – CMA FINISTERE CANDIDAT(E) A L’APPRENTISSAGE Code NAF / APE N° SIRET FORMATION ENVISAGEE AU CFA Code NAF / APE N° SIRET FORMATION ENVISAGEE AU CFA (précisez le diplôme, le métier et la durée de la formation) : (précisez le diplôme, le métier et la durée de la formation) : Coordonnées de l’employeur (adresse et téléphone mail) : Coordonnées de l’employeur (adresse et téléphone mail) : date Début contrat et durée de la formation : date Début contrat et durée de la formation : Nom/Prénom : Nom/Prénom : Adresse : Adresse : date et lieu de naissance : / / à N° Tél parents ou tuteur : dépt. date et lieu de naissance : N°Portable : / à Public dépt. N°Portable : DERNIERE SITUATION AVANT L’APPRENTISSAGE Privé Dernier établissement fréquenté : Année : Dernière classe fréquentée avant la recherche du contrat d’apprentissage : Public Privé Dernière classe fréquentée avant la recherche du contrat d’apprentissage : 4 2 générale 1 3e DP6 1re générale 1re ou 2de BEP 3e DP6 1re générale 1re ou 2de BEP 3e générale Terminale générale 2de 1re Terminale BAC PRO 3e générale Terminale générale 2de 1re Terminale BAC PRO 3e SEGPA Mention complémentaire 2de 1re Terminale BAC général ou Techno 3e SEGPA Mention complémentaire 2de 1re Terminale BAC général ou Techno MIJEC Mission locale MIJEC Mission locale e de Autres (intitulé exact) : re MGI ou 2 de CAP 4e 2de générale 1re ou 2de CAP Autres (intitulé exact) : MGI DIPLOMES OBTENUS DIPLOMES OBTENUS Intitulé(s) : Cachet du CFA transmis par la CMA ou CCI de Quimper (entourer l’organisme) le : ............................................... bon pour accord du CFA Ville de Lorient le : bon pour accord du CFA Sous réserve de présentation du diplôme obtenu : indiquer intitulé du diplôme : bon pour accord sous réserve de la médecine du travail et du rectorat Signature et cachet de l’entreprise sur liste d’attente refus (motivé) : en attente (motif indiqué) : Cachet du CFA transmis par la CMA ou CCI de Quimper (entourer l’organisme) le : ............................................... bon pour accord du CFA Ville de Lorient le : bon pour accord du CFA Sous réserve de présentation du diplôme obtenu : indiquer intitulé du diplôme : bon pour accord sous réserve de la médecine du travail et du rectorat Signature et cachet de l’entreprise sur liste d’attente refus (motivé) : en attente (motif indiqué) : Document à retourner au CFA après l’avoir complété CFA – rue Saint-Marcel – CS 30010 - 56315 LORIENT Cedex - 02 97 35 31 80 - Fax : 02 97 35 31 93 E.mail : [email protected] Document à retourner au CFA après l’avoir complété CFA – rue Saint-Marcel – CS 30010 - 56315 LORIENT Cedex - 02 97 35 31 80 - Fax : 02 97 35 31 93 E.mail : [email protected] Imprimerie municipale de Lorient - Avril 2015 Intitulé(s) : Imprimerie municipale de Lorient - Avril 2015 / N° Tél parents ou tuteur : DERNIERE SITUATION AVANT L’APPRENTISSAGE Dernier établissement fréquenté : Année :