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FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Opération Savoir Nager 2015
A REMPLIR EN LETTRES CAPITALES UNIQUEMENT
ENFANT
NOM : ________________________________
Prénom : ________________________________
Né(e) le : _____ / _____ / __________
Sexe :
M
F
Adresse complète : _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
PARENTS
Téléphone fixe : ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Téléphone portable : ___ / ___ / ___ / ___ / ___
Adresse e-mail : ______________________________________ @ _________________________________
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), monsieur madame (1) ________________________________________________________
autorise mon enfant à participer à l’Opération Savoir Nager au sein de Gravelines Natation.
J’autorise également les responsables de Gravelines Natation (entraîneurs et membres du comité) à
prendre des photos ou vidéos de mon enfant dans le cadre de cette opération et la parution éventuelle
dans la presse ou sur le site internet du club.
Fait le _____ / _____ / __________ à ______________________________
Signature du responsable de l’enfant
(1) : Rayer la mention inutile