1. No category

NOTA CIENTÍFICA
LAS COMBINACIONES A DOSIS FIJAS, EN EL MANEJO DE LAS
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
INTRODUCCIÓN:
El manejo farmacológico de las enfermedades que afectan al aparato cardiovascular,
siempre se enfrenta con problemas comunes: la etiología de estos trastornos obedece a
varias causas (multifactorial) y tienen como particularidad volverse crónicas. Esto hace
que el tratamiento deba efectuarse con varios medicamentos y de por vida.
POLIFARMACIA:
La modalidad de polifarmacia según la Organización de la Salud, consumir más de tres
medicamentos simultáneamente), es muy común en el tratamiento de las enfermedades
cardiovasculares. Esto es lógico si se tienen en cuenta, los diferentes factores
fisiopatológicos que intervienen en ellas. Pongamos como ejemplo la hipertensión
arterial:
Como es de nuestro conocimiento, el aumento patológico de la presión arterial está
mediado entre otros mecanismos por el Sistema Renina Angiotensina Aldosterona
(sistema RAA), el calcio como mediador de la contracción cardiovascular, las fluctuaciones
del óxido nítrico como vasodilatador, la intervención de las catecolaminas vasopresoras
(adrenalina y noradrenalina), el agresivo efecto vasoconstrictor de la endotelina, el
retener o no agua por parte del riñón, etc.
Las diferentes directrices para el tratamiento de la hipertensión arterial, establecen iniciar
su control con monoterapia en aquellos pacientes con cifras tensionales 140/90 mmHg.
Sin embargo, la mayoría de las veces el resultado no es el mejor, se estima que aduras
penas alcanza un 20%. La razón de este resultado se puede explicar si se tiene en cuenta
que la monoterapia solo actúa sobre uno de los mecanismos que aumenta la presión
arterial.
Cuando se intenta incrementar la dosis, algunos autores sugieren que aún cuando se
duplica, no se acompaña con una disminución equivalente de la presión arterial. Atribuyen
este hecho por que se está actuando solo sobre uno de los factores desencadenantes: “Si
se utiliza un sólo medicamento, el organismo por algún motivo desconocido, recibe la
información del descenso de la presión mediada por el fármaco y decide incrementar la
presión arterial poniendo a funcionar todos los mecanismos hipertensores”. Igualmente
se atribuye este bajo resultado “porque al insistir tozudamente sobre el mismo
mecanismo de acción, este se agota”.
Por otro lado, en la medida que se aumenta la dosis de un fármaco, no se incrementa de
forma significativa el potencial antihipertensivo; pero sí los efectos colaterales: “La curva
de potencia antihipertensiva es una curva sinuosa, la curva de efectos colaterales es fija,
en la cual a medida que se duplica la dosis, se duplican los efectos colaterales”.
POLIFARMACIA EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL:
Por lo anterior las diferentes directrices que imparten las guías de manejo de la
hipertensión arterial, reconocen la necesidad de utilizar más de un medicamento
asociado.
Farmacológicamente esto tiene que cumplir con algunas normas:


Las drogas asociadas deben tener mecanismos de acción diferentes, es decir
intervenir en los distintos mecanismos fisiopatológicos que conllevan al aumento
de la presión arterial.
El efecto antihipertensivo que se obtiene debe ser aditivo, o mayor a la suma de los
que se obtienen cuando se utiliza un solo medicamento y debe obedecer a lo
siguiente:
“Cuando se utilizan simultáneamente fármacos con diferentes mecanismos de
acción, se puede obtener un efecto aditivo o un efecto potenciado, lo que en
biología se llama efecto sinérgico, un “error matemático” que sólo ocurre en la
biología en que 1+1=3. Si se pose un fármaco con potencia “uno” y se mezcla con
otro fármaco que también tiene una potencia “uno”, la sumatoria de ambos
fármacos va a generar un efecto “tres”, siempre y cuando el mecanismo de acción
en el que interfiere cada uno de estos fármacos sea distinto, para que sus
funciones sean complementarias y su efecto antihipertensivo sea el máximo, lo
que con una monodroga no se logra”.
Desde el punto de vista clínico se ha puesto en evidencia a nivel mundial que el mejor
resultado antihipertensivo se obtiene con la combinación de varios fármacos.
EL PROBLEMA DE LA POLIFARMACIA.
Analicemos el panorama de un paciente hipertenso crónico:

Como bien lo sabemos, la hipertensión arterial al igual que otras enfermedades del
aparato cardiovascular, como la insuficiencia coronaria, obedecen a diferentes
factores fisiopatológicos.

Por lo general se asocian a otras enfermedades como: La diabetes, la obesidad, las
Dislipidemias e incluso a factores genéticos. Además de los malos hábitos
alimentarios, el sedentarismo, etc.

Esto hace que se complique el tratamiento de los pacientes; se requiere controlar
de forma simultánea cada enfermedad asociada: Se deben administrar
antidiabéticos, hipocolesterolemiantes, coctel de antihipertensivos y para
completar el cuadro “tétrico”, cumplir con dietas especiales que controlen el
exceso de ingesta calórica, alimentos bajos en colesterol y sin sal, además de
ejercicio frecuente.

Toda esta polifarmacia conlleva a la incomodidad de transportar una “droguería” a
cuestas, el paciente debe andar con ella.

Además debe tener en su mente las diferentes dosis para cada uno de los
medicamentos y recordar el horario para tomarlos.

Buscar el dinero para adquirir todos los medicamentos, los cuales en la gran
mayoría, por sus altos costos, son inalcanzables.
La respuesta del paciente a esta desagradable situación, es la NEGACIÓN Y DESERCIÓN
al tratamiento; su actitud le impide el control oportuno y eficaz de la enfermedad y
propicia el alto riesgo cardiovascular y la muerte.
LA IMPORTANCIA DE LAS COMBINACIONES A DOSIS FIJAS (POLIPÍLDORAS):
“LA PÍLDORA INTELIGENTE”
Para involucrarnos en este tema, revisemos lo que dicen algunos de los autores
consultados (H Gavras, Yenes A) :
“Ahora que nos encontramos en los primeros años del siglo 21, con cientos de
fármacos antihipertensivos que disponemos, es difícil creer que hace 65 años no
había absolutamente casi nada para el tratamiento de la hipertensión. De hecho, ni
siquiera era universalmente acepta que la hipertensión "benigna" o "esencial"
necesitaba ser tratada, a menos que entrara en la fase maligna. En ese momento
se trató con medidas desesperadas por medio de pirógenos o venenos que causan
shock circulatorio, o con procedimientos quirúrgicos radicales como la ruptura de
las vías simpáticas (corte de nervios adrenérgicos) o adrenalectomía bilateral (sacar
las glándulas suprarrenales). Ahora que se dispone de un sinnúmero de
medicamentos antihipertensivos y se conoce en profundidad su fisiopatología, se
ha llegado a la conclusión que para controlarla es necesario abordar el tratamiento
con varios medicamentos, pero nos vemos en la dificultad de poderlos administrar
y lograr la adherencia del paciente al tratamiento”.
Este clamor expresado al final del párrafo anterior, tiene una respuesta positiva:
La investigación y desarrollo de una forma farmacéuticas diseñada para que
en una sola tableta o cápsula, se integren los principios activos que cubren
los diferentes mecanismos hipertensores del paciente.
Los resultados obtenidos con esta forma farmacéutica para el tratamiento de la
hipertensión arterial, han tenido un alto grado de aceptación por parte de los médicos y
lo mejor de todo, por los pacientes. Son muchas las publicaciones que dan fe de
adherencia por parte del paciente y cumplimiento en la terapia, con una taza de reducción
de la presión arterial que supera el 50%.
Al reunir lo expresado por varios autores, las ventajas de las combinaciones a dosis fijas se
pueden resumir:
 Llevan a un control más rápido de la presión arterial.
 Disminuyen los efectos colaterales.
 Incrementan el cumplimiento y la adherencia al tratamiento por parte
del paciente.
 Preservan y facilitan la eficacia.
 Reducen los eventos cardiovasculares fatales y no fatales.
 Reducen los costos para el sistema de salud y sobre todo para el
paciente.
Para reafirmar lo anterior, tomemos algunas opiniones al respecto expresadas por varios
autores consultados:
-
“Una de las ventajas claves de las combinaciones en un comprimido, en
comparación a las administradas independientemente, es que la simplicidad del
tratamiento, en una sola toma, proporciona un medio más conveniente de manejo
de la hipertensión, especialmente considerando que estos pacientes pueden
también estar siendo tratados con otros medicamentos para los factores de riesgo
cardiovasculares concomitantes. La conveniencia y simplicidad del tratamiento
mediante una carga reducida de comprimidos, apoya una mayor adherencia al
medicamento, punto particularmente importante dado que la no adherencia es un
problema mayor entre los pacientes con hipertensión y es una de las mayores
causas de fracaso de un control adecuado. Además, es posible que una mejor
adherencia se traduzca en beneficios económicos en salud y un mayor perfil de
tolerabilidad debido a que por lo general se usan dosis menores en las
combinaciones en un solo comprimido”.
-
“Una serie de estudios multicéntricos evidencian que para lograr un control de
presión sistólica inferior a 140 mmHg, se requiere por lo menos dos fármacos y en
muchas ocasiones tres. Por lo tanto, se debería contemplar iniciar mucho más
precozmente el uso de combinaciones y dentro de ellas, preferir las combinaciones
a dosis fijas”.
-
“La terapia de combinación también mejora la tolerabilidad mediante la reducción
de los efectos secundarios dependientes de la dosis de los componentes
individuales. El ajuste de la dosis hacia arriba, en un intento de evitar la adición de
un segundo farmaco, a menudo conduce a un incremento de los efectos
secundarios dependientes de la dosis, lo que resulta en la interrupción de la
terapia. La terapia de combinación adecuada también puede mejorar la
tolerabilidad si uno de los componentes puede neutralizar los efectos adversos del
segundo fármaco. Por ejemplo, la tendencia de las tiazidas para causar
hipopotasemia es mitigado por el uso concomitante con inhibidores de la ECA o
ARA II”.
-
“Cuando se observan las diferentes combinaciones posibles de medicamentos, se
debe resaltar el papel de los antagonistas del calcio que lideran a todo tipo de
combinación, porque funcionan bien asociados con la gran mayoría de los
antihipertensivos. Por otra parte, hoy sabemos sobre todo en América Latina,
acerca de la enorme importancia que ha adquirido la epidemia del siglo XXI, el
síndrome metabólico, en el cual se encuentra muy exacerbado el sistema reninaangiotensina-aldosterona. Por lo tanto, la combinación ideal es precisamente
asociar un antagonista del calcio con algún fármaco droga que participe en esta
vía”.
Garmisch Pharmaceutical siempre ha estado al día con esta tendencia, CANDEPREX H,
IRBEPREX H, XIFEN H, VALSAPREX H, ARAMAX, DUOVAL y ahora:
Cuando la presión arterial
está adecuadamente controlada con la combinación de
Amlodipino, Valsartán e Hidroclorotiazida, tomada en
formulaciones de cada uno de los
tres componentes por separado…
LA TRIPLE TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA
EN UNA SOLA TABLETA, QUE SIMPLIFICA EL
TRATAMIENTO Y MEJORA EL CUMPLIMIENTO.
MONOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN:
La hipertensión arterial, es una enfermedad multifactorial responsable de un alto riesgo
de episodios cardiovasculares y de mortalidad, cuyo control farmacoterapéutico se estima
bajo (oscila entre un 5% y el 33%). Esto ha conducido a la utilización simultánea de
múltiples medicamentos que buscan sumar o potenciar sus efectos, para mejorar el
porcentaje de reducción de la presión arterial. La investigación clínica ha descrito, que un
23 a 52% de los pacientes hipertensos, requieren tres fármacos o más para controlar la
presión arterial.
Esto ha motivado las recientes directrices para su manejo. Crearon la conveniencia de
administrar múltiples medicamentos, para conseguir que la mayoría de los hipertensos
alcanzaran las cifras tensionales, dentro de los parámetros aceptables. Sin embargo
pusieron en evidencia la dificultad, por parte del paciente, para cumplir y adherirse a la
toma de tres medicamentos diarios. En respuesta han surgido las combinaciones fijas de
tres fármacos en una sola tableta.
Es el caso de DUOVAL H®, que en una tableta recubierta asocia: Amlodipino besilato
equivalente a Amlodipino base 5 mg, Valsartán 160 mg e Hidroclorotiazida 12,5 mg.
DESCRIPCIÓN DE DUOVAL H®:
DUOVAL H® es una combinación de tres antihipertensivos con mecanismos de acción
complementarios, concebida para regular la presión arterial de los pacientes con
hipertensión idiopática. Su efecto aditivo reduce la presión arterial en mayor medida que
cada uno de los componentes por separado. Ha demostrado ser segura y eficaz en un
amplio espectro de pacientes (jóvenes y adultos mayores, hombres y mujeres, negros y
blancos), con hipertensión moderada a severa. Esta triple terapia, además de potencializar
su acción antihipertensiva, reduce los efectos adversos de cada clase terapéutica. En
comparación con la biterapia, las tasas de control mejoran rápidamente, favoreciendo así
el cumplimiento del tratamiento. Algunos autores consideran que el uso de esta triple
terapia, podría dar lugar a un mejor reconocimiento de la verdadera hipertensión
resistente.
INDICACIONES DE DUOVAL H®:
Manejo de la hipertensión arterial que ha logrado controlarse con la combinación
independiente de los fármacos del producto propuesto.
PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS DE DUOVAL H®:
Amlodipino:
Es un calcioantagonista del grupo de las dihidropiridinas que inhibe la entrada
transmembranal de los iones de calcio en el músculo liso vascular y cardíaco. De forma
directa relaja el músculo liso vascular, reduce la resistencia vascular periférica y por ende
la presión arterial. Su efecto miorrelajante interviene más sobre el músculo vascular que
en el miocardio. El Amlodipino no ha sido asociado con efectos adversos metabólicos o
cambios en los lípidos plasmáticos. Su uso es adecuado en pacientes con asma, diabetes y
gota. Debido al lento inicio de acción, la hipotensión aguda no es una característica de su
administración.
Las concentraciones séricas máximas están entre 6 a 12 horas. Se une en un 97% a
proteínas plasmáticas. Presenta un importante metabolismo hepático, el 60% es
eliminado por la orina y un 25% por las heces. La vida media plasmática es de 35 a 50
horas. Su nivel plasmático estable se alcanza entre el 7° y el 8° día.
Valsartán:
Es un antagonista específico y selectivo de los receptores de la angiotensina II (ARA II),
con una afinidad muy elevada por el subtipo AT1, sin involucrar a otros receptores como
los AT2 y AT, ni presentar actividad agonista parcial sobre los receptores AT1. No inhibe la
renina plasmática ni bloquea los canales iónicos; no potencializa los efectos mediados por
la bradiquinina. Reduce los niveles plasmáticos de aldosterona.
Por vía oral, su absorción es rápida, la farmacocinética es lineal y no se altera con dosis
repetidas. Su biodisponibilidad es del 23% aproximadamente. Se une en proporción alta a
las proteínas del plasma (94% a 97%). El comienzo de la actividad antihipertensiva ocurre
dentro de las 2 horas y la reducción máxima de la presión arterial se alcanza a las 4-6
horas. El efecto antihipertensivo persiste durante 24 horas después de la administración.
La máxima normalización tensional suele alcanzarse entre 2 y 4 semanas. Se elimina en un
30% por la orina y un 70% por la bilis, principalmente como compuesto inalterado.
Hidroclorotiazida:
Interfiere los mecanismos tubulares renales de la reabsorción de electrólitos, aumentando
la excreción de sodio y cloruro en cantidades aproximadamente equivalentes. La acción
diurética de la Hidroclorotiazida reduce el volumen plasmático, aumenta la actividad de la
renina plasmática y la secreción de aldosterona con el consecuente incremento de potasio
en orina, pérdida de bicarbonato y reducción del potasio sérico. Se estima que, mediante
el bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la coadministración de Valsartán
tiende a invertir la pérdida de potasio asociada a este diurético. El inicio de la diuresis
ocurre a las 2 horas y los efectos pico se registran por lo general a las 4 horas, mientras
que la acción persiste aproximadamente durante 6 a12 horas.
POSOLOGÍA DE DUOVAL H®:
Una tableta recubierta de DUOVAL H® una vez al día.
La tableta recubierta de DUOVAL H® debe deglutirse entera con un poco de agua, cada día
a la misma hora y preferiblemente por la mañana. DUOVAL H® puede tomarse con o sin
alimentos.
CONTRAINDICACIONES DE DUOVAL H®:
Hipersensibilidad al Amlodipino, el Valsartán, la Hidroclorotiazida, otras sulfonamidas, o a
derivados de dihidropiridina, o a cualquiera de los excipientes de este medicamento. Está
contraindicado en el embarazo. Debido a la Hidroclorotiazida está contraindicado en
pacientes afectados de insuficiencia hepática grave, insuficiencia renal grave (depuración
de creatinina inferior a 30mL/min.), anuria, hipopotasemia refractaria, hiponatremia,
hipercalcemia e hiperuricemia sintomática.
EFECTOS SECUNDARIOS DE DUOVAL H®:
Mareo, edema, edema con fóvea, edema periférico, cefalea, dispepsia, fatiga, espasmo
muscular, dolor de espalda, rinofaringitis, náuseas, gripe, rubefacción, astenia, sofoco,
vómitos, infecciones víricas, infecciones de las vías respiratorias altas, sinusitis, rinitis,
neutrocitopenia, insomnio, aumentos de nitrógeno ureico en sangre, urticaria, falta de
apetito e hipotensión ortostática.
ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES DE DUOVAL H®:
Evítese su uso en mujeres que tengan pensado quedar embarazadas. Riesgo de
hipotensión en pacientes hiponatrémicos o hipovolémicos. Úsese con prudencia en
pacientes con insuficiencia renal o lupus eritematoso sistémico. No se dispone de datos en
pacientes con estenosis unilateral o bilateral de la arteria renal, con estenosis en el riñón
único o que han sido objeto de un trasplante renal reciente. Trastorno del equilibrio de
electrólitos séricos, de la tolerancia a la glucosa y de las concentraciones séricas de
colesterol, triglicéridos y ácido úrico.
El retiro del betabloqueante debe ser gradual. Precaución en pacientes que sufren de
insuficiencia hepática o trastornos obstructivos biliares.
Al igual que con otros vasodilatadores, se indica especial cuidado en los pacientes que
padecen miocardiopatía hipertrófica obstructiva o estenosis de la válvula aórtica o mitral.
Cuidado al conducir u operar máquinas.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS DE DUOVAL H®:
Litio, diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio, sustitutos de la sal que
contienen potasio, heparina, otros medicamentos antihipertensivos, derivados del curare,
AINEs, corticoesteroides, ACTH, anfotericina, carbenoxolona, penicilina G, derivados del
ácido salicílico, digoxina, antidiabéticos, alopurinol, amantadina, diazóxido, sustancias
citotóxicas, anticolinérgicos, metildopa, colestiramina, vitamina D, sales de calcio,
carbamazepina y ciclosporina.
PRESENTACIÓN DE DUOVAL H®: Caja x 30 tabletas recubiertas (Reg. San. No.: INVIMA
2013M-0014409).
Departamento Médico, Garmisch Pharmaceutical