VENDREDI 8 MAI 2015 (Férié) Bulletin d’inscription au circuit PAUL RICARD (5,8 K) 30 voitures maximum - Priorité aux adhérents du P.C.M.  NOM ………………….………... PRENOM ……..………………... N° Membre ……….……..… Numéro de permis de conduire…………………………………………………………………………. Tél :…………………………….Email …………………………………………………..……………….. Personne à prévenir en cas d’accident : ………………..………….… Tél : …………….………..…  Modèle PORSCHE ………………………………………….………… Année …….…………..……. Immatriculation ………………………………….…Compagnie d’assurance ……….….………….. N° Police d’assurance ……………………………………………………..……………………………  TARIFS  MEMBRE PORSCHE CLUB MÉDITERRANÉE 460 € Déjeuner inclus A jour de cotisation 2015  NON-MEMBRE 510 € Déjeuner inclus  ACCREDITATION/DÉJEUNER EN SUPPLÉMENT : …… ..x 50 € = ……..….. TOTAL = ……………  NOTA IMPORTANT :  08h30 - Ouverture de notre accueil au Hight Speed Club 09h30 - Briefing pilote obligatoire (1er étage du Pit Building) Piste ouverte de 10h00 à 13h00 et 14h00 à 17h00 Crochet de remorquage en place, à l’avant Cabriolet sans arceau interdit (993 et avant) Port du casque obligatoire Joindre un chèque à l’ordre du Porsche Club Méditerranée avec - la décharge de responsabilité (1 par pilote) - l’attestation d’assurance R.C. circuit (selon modèle joint) Avant le 2 mai 2015 : à Jean Pierre LE COQ -184 Chemin des Cabrières - 06250 MOUGINS [email protected] - 06.74.25.16.14 Date Signature…………………………….... « Lu et Approuvé »…………………………………………