Cadre réservé au CNFPT BULLETIN D'INSCRIPTION A LA PREPARATION AU CONCOURS D’ADJOINT TECHNIQUE 1ère CLASSE « J’ai déjà passé et réussi les tests de positionnement pour la préparation au concours que je souhaite suivre : je joins un courrier de demande de dispense de tests, ainsi qu’une copie des résultats obtenus au nouveau bulletin d’inscription » Attention : pour qu'une demande soit prise en compte, toutes les rubriques doivent être renseignées et ne comporter aucune rature ni surcharge. CHOIX DES OPTIONS ET SPECIALITES Concours externe ème Concours interne ATTENTION : 3 concours plusieurs options sont proposées pour chacune de ces spécialités. Retrouvez le détail et cochez votre option en page 3 de ce bulletin d’inscription. (Cocher la spécialité choisie) bâtiment, travaux publics, voirie et réseaux divers espaces naturels, espaces verts mécanique, électromécanique restauration environnement, hygiène communication, spectacle logistique et sécurité artisanat d’art conduite de véhicule IDENTIFICATION DU STAGIAIRE Mme M. Nom marital : Nom (usuel) : Nom de naissance : Prénom : Date de naissance : / / Code postal du lieu de naissance : Lieu de naissance : Adresse personnelle : Code postal : Ville : Tél. personnel : Tél. professionnel : Tél. Portable : Courriel : Niveau d’études (Diplôme le plus élevé) : Handicap nécessitant une prise en charge logistique (salle, hébergement, restauration…) : Date d’entrée dans la fonction publique territoriale : Titulaire/stagiaire / Contractuel de droit public CDD CDI / oui, Catégorie : Contrat de droit privé Contrat aidé non, précisez : A B C Autre (préciser) CDD Grade : depuis le : / / Fonction : depuis le : / / Service : Résidence administrative (lieu de travail) de l’agent, si différent de celui de la collectivité : Nom : Adresse : Code postal : Ville : T.SVP  -1- Nom : Prénom : Stage : IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVITE Nom : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Numéro de SIRET : Cette formation fait-elle partie du plan de formation (uniquement pour les collectivités picardes) : oui, non Nom du responsable formation : Tél. : Fax : Courriel : ZONE GEOGRAPHIQUE Merci de bien vouloir cocher la case qui correspond à la zone géographique ou vous souhaiteriez effectuer votre formation. Ce choix sera respecté dans la mesure des possibilités. SI L’ACTION EST PAYANTE, CE BULLETIN VAUT BON DE COMMANDE Le règlement de cette formation se fera uniquement par mandat administratif dans le cadre de la convention avec le CNFPT sur la base des tarifs définis par le Conseil Régional d’Orientation du CNFPT Picardie. soit : €x jour(s) = € pour les agents relevant du droit privé, appartenant à une collectivité non cotisante ou si l'action est déclarée payante. Le désistement d'un stagiaire dans un délai inférieur à 15 jours francs avant la date de début de la session entraîne le paiement intégral des frais de formation. Toute formation commencée est due intégralement. L’agent et l’autorité territoriale confirment leur accord sur le choix et les modalités de la formation. Le ou la stagiaire Le responsable hiérarchique Le Maire ou le Président La signature de ce bulletin d’inscription vous engage à respecter le règlement préparation concours et examen accessible sur le www.cnfpt.fr Date Signature Nom Qualité Date et signature Pour accord, fait à Le Signature et cachet Cadre réservé au CNFPT CNFPT Picardie 16 Square Friant les quatre chênes CS 41110 80011 AMIENS Cedex 01 Tel. 03 22 33 78 20 Fax. 03 22 33 78 22 www.cnfpt.fr Ces informations sont communiquées au CNFPT Délégation Picardie. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification des informations vous concernant (art.27 de la loi du 6 janvier 1978) 2 Nom : __________________________ Prénom : _________________ PRESENTATION DES OPTIONS PAR SPECIALITES Spécialité «bâtiment, travaux publics et voirie réseaux divers Options : Plâtrier ; Peintre, poseur de revêtements muraux ; Vitrier, miroitier ; Poseur de revêtement de sols, carreleur ; Installation, entretien et maintenance des installations sanitaires et thermiques Installation, entretien et maintenance « froid et climatisation » ; Menuisier ; Ebéniste ; Charpentier ; Menuisier en aluminium et produits de synthèse ; Maçon, ouvrier du béton ; Couvreur-zingueur ; Monteur en structures métalliques ; Ouvrier de l’étanchéité et isolation ; Ouvrier en VRD ; Paveur ; Agent d’exploitation de la voirie publique ; Ouvrier d’entretien des équipements sportifs ; Maintenance des bâtiments (agent polyvalent) ; Dessinateur ; Mécanicien tourneur-fraiseur ; Métallier, soudeur ; Serrurier, ferronnier. Spécialité « communication, spectacle » Options : Assistant maquettiste ; Conducteur de machines d’impression ; Monteur de film offset ; Compositeur-typographe ; Opérateur PAO ; Relieur-brocheur ; Agent polyvalent du spectacle ; Assistant son ; Eclairagiste ; Projectionniste ; Photographe. Spécialité « logistique et sécurité » Options : Magasinier ; Monteur, levageur, cariste ; Maintenance bureautique ; Surveillance, télésurveillance, gardiennage. Spécialité « artisanat d’art » Spécialité « espaces naturels, espaces verts » Options : Relieur, doreur ; Tapissier d’ameublement, garnisseur ; Couturier, tailleur ; Tailleur de pierre ; Cordonnier, sellier. Options : Productions de plantes : pépinières et plantes à massif ; floriculture ; Bûcheron, élagueur ; Soins apportés aux animaux ; Employé polyvalent des espaces verts et naturels. Spécialité « mécanique, électromécanique » Spécialité « conduite de véhicule » Options : Mécanicien hydraulique ; Electrotechnicien, électromécanicien ; Electronicien (maintenance de matériel électronique) ; Installation et maintenance des équipements électriques. Options : Conduite de véhicules poids lourds ; Conduite de véhicules de transports en commun ; Conduite d’engins de travaux publics ; Conduite de véhicules légers (catégories tourisme et utilitaires légers) ; Mécanicien des véhicules à moteur Diesel ; Mécanicien des véhicules à moteur à essence ; Mécanicien des véhicules à moteur GPL ou à moteur hybride ; Réparateur en carrosserie (carrossier, peintre). Spécialité « restauration » Options : Cuisinier ; Pâtissier ; Boucher, Charcutier ; Opérateur transformateur de viandes ; Restauration collective : liaison chaude ; liaison froide (hygiène et sécurité alimentaire) Spécialité « environnement, hygiène » Options : Propreté urbaine, collecte des déchets ; Qualité de l’eau ; Maintenances des installations médico-techniques ; Entretien des piscines ; Entretien des patinoires ; Hygiène et entretien des locaux et espaces publics ; Maintenance des équipements agroalimentaires ; Maintenance des équipements de production d’eau et d’épuration ; Opérations mortuaires (fossoyeur, porteur) ; Agent d’assainissement ; Opérateur d’entretien des articles textiles. 3