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La sclérose latérale
amyotrophique
ou
SLA
ou
Maladie de Charcot
Dr. R. REZNIK
Mars 2015
SLA : définition
Maladie neurologique, dégénérative
et progressive, touchant les
motoneurones spinaux et bulbaires,
qui va inéluctablement entraîner un
affaiblissement de la musculature
striée jusqu’au décès.
Les motoneurones
Les neurones de la voie motrice, dite
pyramidale .
La voie pyramidale
cerveau
bulbe
Moelle épinière
La voie pyramidale
CERVEAU
Aire motrice primaire
Pyramide bulbaire
F. pyramidal direct
(20 % des fibres)
F. pyramidal croisé
(80 % des fibres)
Corne antérieure
N. MOTEUR
Muscle
Métamère
N. MOTEUR
Muscle
Processus pathologique
Dégénérescence du premier et deuxième
neurones de la voie motrice ( = entièreté )
Dénervation des muscles striés de :
- la langue
- les muscles de la mastication
- les muscles respiratoires
- les membres supérieurs
- les membres inférieurs ….
La Présentation clinique
Atteinte neurogène périphérique (2ème NM) :
- atrophie musculaire progressive : perte de volume du muscle ,
- fasciculations, crampes ,
- déficit moteur ( perte de force ) d ’évolution progressive, ascendante.
Atteinte pyramidale (1er NM) :
- hyperréflexie ostéo-tendineuse ,
- hypertonie spastique : les muscles sont durs et tendus.
Absence de troubles sensitifs objectifs, de troubles
oculomoteurs ou sphinctériens.
Tableau d’amyotrophie fasciculante avec
signes pyramidaux, sans déficit sensitif.
Diagnostic









Electromyogramme (EMG) :
- Mise en évidence de signes d’atteinte du neurone
moteur périphérique.
- VCN normales
- Respect des fibres sensitives.
- comptage des unités motrices : progression
LCR : normal
Biologie : normale
IRM cérébrale et cervicale : normales
Pas d’élément pathognomonique
Critères diagnostics de l’Escorial ( 1990)

SLA certaine


Signes NMC et NMP dans région bulbaire + 2 régions spinales
Signes NMC et NMP dans 3 régions spinales

SLA probable

Signes NMC et NMP dans au moins 2 régions;
+ signes NMC dans un région rostrale par rapport aux signes NMP

SLA possible


Signes NMC et NMP dans 1 région
Signes NMC dans 2 à 3 régions

SLA suspectée

Signes NMP dans 2 à 3 régions
4 régions : bulbaire – cervicale – thoracique - lombo-sacrée
NMC : motoneurone central
NMP: motoneurone périphérique
World Federation of Neurology
Critères diagnostics

Critères positifs :
-
Signes d’atteinte du NMP
Atteinte du NMC
Progression des symptômes et des signes
-
■ Critères négatifs :
-
-
Signes sensitifs
Toubles sphinctériens
Toubles visuels
Atteinte du SN autonome
Dysfonction des noyaux de la base
Démence de type Alzheimer
■ Le diagnostic de SLA est supporté par :
-
-
Des fasciculations dans une ou plusieurs régions
Des modifications en EMG
Des conductions motrice et sensitive normales
Absence de blocs de conduction
Meilleur critère diagnostic
Evolution temporelle.
EPIDEMIOLOGIE (1)

Incidence :
2 - 4 nouveaux cas / an / 100 000 pers.
Belgique : 150 nouveaux cas /an
Stable depuis 10 ans

♂/♀ : 1,3 H / 1 F

Prévalence : 7 -10 / 100. 000
Belgique : 500 patients

Responsable de 1/1.000 décès
Epidémiologie (2)

Age moyen de début :


43 – 52 ans: dans les formes familiales
58 – 63 ans : dans les cas sporadiques

Durée d’évolution :

Médiane : 36 mois
Extrêmes: 3 mois à 30 ans.

La sclérose latérale amyotrophique est
une des maladies neurologiques les plus
graves et, si sa prévalence est faible, son
incidence en fait une maladie
neurodégénérative particulièrement
fréquente.
Importance des facteurs exogènes ?
FACTEURS DE RISQUE ENVIRONNEMENTAUX

Excito-toxine de la SLA du Pacifique Ouest :
Rôle toxique de la BMAA, analogue du glutamate, présente dans la graine de cycade.
Guam : 100/100.000 (Chamorros)

Exposition chronique au plomb : 200 h – 12 mois – 200 jours :  2-3 fois

Exposition aux pesticides/herbicides :
travailleurs agricoles :  incidence

Exposition aux solvants : moins probant

Exposition électrique professionnelle – électrocution :  incidence 2-3 fois

Activité physique : résultats discordants :
expl: Footballeurs professionnels:  incidence de 3 à 8 fois


Tabagisme
……
Facteurs environnementaux et SLA




Il est probable que les facteurs de l’environnement
contribuent à l’apparition de la SLA ;
Toutefois, les maladies du motoneurone clairement
causées par l’environnement sont l’exception, pas la
règle ;
Les études épidémiologiques sont très peu concluantes
et certaines des corrélations identifiées peuvent être
éxpliquées par des facteurs confondants ;
Les méthodes sont parfois insuffisantes.
A. Ludolph, Stockholm, 11/09/2012
L’histoire
ARAN ( 1848) et Cruveilhier ( 1853) ont fait les
premières descriptions de la maladie.
 En 1869, Charcot a définit et identifié la maladie.
A cette époque, il a dit que la SLA n’était jamais d’origine
génétique.
 En 1950, Kurland et Mulder reportèrent une série de 58
P, dont 10 % avait une histoire familiale.

FORMES FAMILIALES DE SLA






Pour certains  5 -10 % des SLA (8.6% en Belgique) ;
pour d’autres, la majorité des cas
Au niveau mondial : entre 5 % et 23 % des cas seraient
des formes familiales, génétiques
Pas de différence avec les formes sporadiques pour :
sexe, durée, mode évolutif
Âge début plus précoce ± 10 ans (50 vs 60)
Transmission souvent autosomique dominante
(1 enfant – 50% de risque  importance du conseil
génétique)
Dans 20% des cas: mutation du gène SOD1
(chromosome 21)
Importance des gènes
SLA familiale : 10%
SOD 1
TDP – 43
FUS / TLS
C9ORF72
VAPB
Profilin
UBQLN2
SCA2
VCP
OPTN
Angiogenin
Dynactin
FIG4
SETX
Alsin
SLA sporadique : 90 %
Vieillisse
ment
Genes
SLA
environne
ment
Les avancées génétiques





La SLA familiale n’est pas synonyme de SLA
héréditaire
La prévalence des formes de SLA familiales
rapportées varie entre 1 et 21 % ;
17 gènes et 8 loci sont associés avec le
développement de la SLA ;
La mutation dans le gène SOD1sont retrouvées
dans ~ 5 à 6 % des SLA ;
La recherche de SOD1, FUS, TARDBP, OPTN,
ALSIN et ANG peuvent confirmer, apporter des
informations pronostiques et des conseils
génétiques plus précis pour l’entourage.
Formes cliniques de début
-
Début au niveau des membres supérieurs :
forme brachiale
-
Début au niveau des membres inférieurs :
forme pseudopolynévritique
-
Début au niveau du bulbe :
forme bulbaire
FORMES CLINIQUES (1)
Forme commune, brachiale : 40%
 Début
unilatéral, distal avec amyotrophie (main
d’Aaran Duchesne ou de singe)
Amyotrophie des muscles de la main ,
creusement des espaces inter-osseux
Amyotrophie importante : main de singe
FORMES CLINIQUES (1)
Forme commune, brachiale : 40%
 Début
unilatéral, distal avec amyotrophie (main
d’Aaran Duchesne ou de singe)
 Evolution ascendante,
 Atteinte rapide du coté hétérolatéral.
FORMES CLINIQUES (2)
Forme pseudo-polynévritique : 30 %
 Déficit
distal des membres inférieurs (steppage),
 Asymétrie ,
 Hyperréflexie souvent absente,
 Fasciculations, hypertonie
 pas de signe sensitif objectif.
FORMES CLINIQUES (3)
Forme bulbaire : 19-35% (B : 20%)
Le bulbe
Région basse du
cerveau
- Très importante car elle
contient les noyaux des
nerfs de la face, de la
langue, de la
respiration, de l’éveil.
- Voie de passage des
faisceaux qui vont et
viennent au cerveau (
sensitifs et moteurs ).
-
Sillon bulbo-protubérantiel
VI: n. oculomoteur externe
VII: n. facial
VII bis : n. intermédiaire
VIII : n. auditif
IX : n. glosso-pharyngien
X : n. vague ou
pneumogastrique
XII : n. grand hypoglosse
XI
XI: n. spinal
SLA bulbaire: présentation clinique
- La voix nasonnée devient mal articulée bientôt incompréhensible ,
- Le trouble phonatoire est compliqué par l’atteinte expiratoire
- La langue est ravinée et animée de fasciculations; sa protraction
devient impossible
- Le voile du palais est flasque
- Le flux de salive est important et a tendance à s’écouler par les
lèvres, insuffisamment fermées
- Les muscles masséters sont atrophiés
- La déglutition est d’abord lente et pénible. Les liquides refluent par
le nez. Les fausses-routes sont importantes.
FORMES CLINIQUES (3)
Forme bulbaire : 19 - 35% (B : 20%)
 Troubles de la phonation et de l’élocution donnant
une voix nasonnée
 Amyotrophie linguale avec fasciculations,
 Dysphonie, gêne respiratoire,
 Voile flasque et aréactif
 Dysphagie qui prédomine pour les liquides
 Paralysie labio - glosso - pharyngée,
 Atteinte secondaire des membres supérieurs puis
des membres inférieurs.
L’ atteinte bulbaire en SLA

Atteinte constante

Atteinte progressive des noyaux des dernières
paires de nerfs crâniens ( X, XI, XII) en épargnant la
moitié supérieure du visage

Conditionne le pronostic de survie

Evolue rapidement.
SYMPTOMES VITAUX
Toujours en relation avec l’ atteinte bulbaire :

Troubles de la déglutition

Troubles ventilatoires
A savoir !
Les troubles de la déglutition entraînent
rapidement une perte de poids qui est un
facteur de survie négatif.
Quelles autres atteintes ?



Jusque très récemment, la SLA était considérée comme
une dégénérescence motrice pure bien que le collègue
de Charcot, Marie ait décrit des symptômes cognitifs.
La présence d’une atteinte cognitive n’a pas été
entièrement admise dans la littérature anglophone avant
la dernière décade du XXeme siècle.
Actuellement, il existe assez de preuves (
neuropsychologiques, épidémiologiques, d’imagerie et
de génétique) pour reconnaître un considérable overlap
entre la SLA et la démence fronto-temporale.
Atteinte des fonctions supérieures
Atteinte cognitive : 20 – 50 % des cas
 Démence de type fronto-temporale :
5 à 15 % des cas.

Spectre SLA - démence
ALS : sclérose latérale amyotrophique
FTLD : démence fronto- temporale
Troubles sphinctériens




L’atteinte de la sangle abdominale entraîne
des difficultés pour l’élimination des selles
par insuffisance de poussée.
Les muscles sphinctériens peuvent
également être atteints.
Une incontinence fécale est possible à la
période tout à fait terminale de la maladie.
Les traitements combattant la constipation
peuvent entraîner une incontinence.
TRAITEMENT de la SLA
2 axes principaux :
Ralentir l’évolution
(modifier l’évolution naturelle)
 Améliorer les symptômes et
privilégier le confort.

Traitement médicamenteux de la SLA
Riluzole (Rilutek ®) :
Seule
molécule ayant démontré une certaine efficacité dans la maladie.
 Inhibiteur du glutamate.
 Mécanismes d’action : mal élucidés
Utilisée depuis 1997.

100 mg /j ( en 2 prises)

Diminution du risque relatif de décès
- 30 % à 12 mois et 18 mois
- prolonge la survie d’environ 3 mois après 18 mois de
traitement.
N.B : les études n’ont pas inclus des patients débutants.
Riluzole (Rilutek ®)



Effet identique dans formes bulbaires et spinales
Remboursé chez les patients avec une CV respiratoire
égale ou supérieure à 60 %
Effets secondaires : rares : asthénie, nausées, douleurs
abdominales, HTA, perturbation des tests hépatiques, ..
Traitements symptomatiques












Sialorrhée
Encombrement bronchique
Troubles de déglutition
Les troubles de la parole
Rires et pleurs spasmodiques
Les crampes
La spasticité
La dépression et l’anxiété
L’insomnie et la fatigue
L’hypercapnie
La perte de force des membres
La perte de mobilité
Traitements symptomatiques




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
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
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


Sialorrhée
Encombrement bronchique
Troubles de déglutition
Les troubles de la parole
Rires et pleurs spasmodiques
Les crampes musculaires
La spasticité
La dépression et l’anxiété
Insomnie et la fatigue
L’hypercapnie
La perte de force des membres
La perte de mobilité
Les rires et pleurs spasmodiques



Expression de rires ou de pleurs inappropriée, réflexe.
Souvent génantes socialement
Traitement : certains anti dépresseurs sérotoninergiques
réponse clinique en quelques jours.
Les crampes musculaires





Définition : contractions involontaires des muscles, souvent
douloureuses.
Traitement le plus utilisé depuis les années 1930 – 1940 :
sulfate de quinine: entre 200 et 500 mg /j
Effets secondaires :
- allongement de l’espace QT avec troubles de rythme
cardiaque,
- atteinte des lignées sanguines ( thrombopénie, anémie
hémolytique, pancytopénie )
- coagulation intra –vasculaire, …
Fin 2006 : la FDA désapprouve ce traitement
Symptomatic treatment for muscle cramps ( an evidencebased review) : report of the therapeutics and technology
assessment subcommittee of the American Academy of
Neurology ( Neurology 2010; 74;691-6 ) : aucune
thérapeutique disponible.
Traitements des symptômes vitaux



Dépistage précoce
Suivi adapté tous les 3 mois
Discussion claire avec le patient et son entourage à
chaque étape
La ligne de conduite
La prise en charge optimale des patients
nécessite un diagnostic précoce et la mise
en place de thérapeutiques
symptomatiques pour maintenir la qualité
de vie.
Les intervenants
Le malade
Objectifs communs
Les troubles de déglutition
Les troubles respiratoires et ventilatoires
La ventilation non -invasive
La ventilation invasive
La perte de motricité
La perte de tonus des muscles du cou
Les troubles de la parole et de l’articulation
La tétraplégie
Les escarres
La prise en charge adaptée permet
d’améliorer la qualité et la longévité de vie
des patients.
Fin de vie




Il est important de discuter avec le patient des
choix thérapeutiques et de leurs alternatives.
Une discussion claire est souvent la meilleure
approche.
Les possibilités de choix de fin de vie doivent
être évoquées.
Si le patient le souhaite, les informations sur
l’arrêt des soins et l’euthanasie doivent être
données.