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告知事項Ｂ
健康状態についての質問（告知事項）
＊「申込日」とは、生協が加入申込書を受け付けた日（郵送の場合は消印日、消印がない場合は到着日）です。
＊「入院」には、検査入院、教育入院を含みますが、正常分娩による入院は除きます。
＊「⼿術」には、切開術、切除術の他に内視鏡による⼿術や放射線治療も含みます。ただし、健康保険適⽤外の美容整形
の⼿術は含みません。
＊「がん（悪性新生物）」には、白血病や肉腫などを含みますが、上皮内新生物は含みません。
申込日当日における健康状態について、「①いいえ」または「②はい」でお答えください。
1
現在、入院中ですか？
① いいえ
※申込日当日の入院および退院の場合も「②はい」になります。
② はい
現在、医師から、入院または手術をすすめられていますか？
2
※入院または⼿術について、「実施が本人や家族の判断にまかせられている場合」も「②はい」になりま
す。
① いいえ
② はい
過去５年以内に、つぎの病気により、医師の検査、診察、治療、薬の処⽅、通院指⽰を受けたこと
がありますか？
がん（悪性新生物） 脳卒中 脳梗塞 脳出血 くも膜下出血 脳動脈瘤 狭心症 心筋梗塞 心
３
臓弁膜症 先天性心疾患 心筋症 上室性頻拍 心室頻拍 心房細動 心房粗動 脂肪肝 肝
硬変 肝炎 肝炎ウイルスキャリア 肝機能障害 糖尿病 高血圧症 統合失調症 アルコール依存
① いいえ
② はい
症 薬物依存症
※健康診断、人間ドック、がん検診などで上記の病気と診断された場合も「②はい」になります。
過去１年以内に、病気やケガで、医師による検査、診察、治療、薬の処⽅、通院指⽰を受けたこと
がありますか？
４
※【表ア：軽度の病気やケガ】による場合は「①いいえ」になります。
① いいえ
「軽度の病気やケガ」の対象となる傷病について
② はい
※診察、治療などの終了により、今後の検査、診察、治療、薬の処⽅、通院の必要がないと医師から
伝えられている場合は「①いいえ」になります。
過去１年以内に、健康診断、⼈間ドック、がん検診、妊婦健診、乳幼児健診などで異常を指摘さ
れ、「再検査」「精密検査」「治療が必要」などの診断を受けたことがありますか？
５
※【表ア：軽度の病気やケガ】による場合は「①いいえ」になります。
① いいえ
「軽度の病気やケガ」の対象となる傷病について
② はい
※再検査の結果が異常なしの場合、または、診察、治療などの終了により、今後の検査、診察、治
療、薬の処⽅、通院の必要がないと医師から伝えられている場合は「①いいえ」になります。
⼥性で15歳以上の⽅のみお答えください。
現在、妊娠中で、かつ、妊娠に関して、健康保険適⽤の検査、診察、治療、薬の処⽅、通院指⽰を
受けていますか？
6
[健康保険適⽤の例]
貧血やつわりなどによる薬の処⽅ 切迫流産 切迫早産 ⼦宮頸管無⼒症 妊娠高血圧症候群 妊
① いいえ
② はい
娠糖尿病 など
※処⽅されている薬が便秘、湿疹、あせも、乾燥肌に対する薬のみの場合は「①いいえ」になります。
7
■1〜5
⼥性で15歳以上の⽅のみお答えください。
① いいえ
過去５年以内に、帝王切開を受けたことがありますか？
② はい
「②はい」の場合は【表イ：条件付でご加入できる病気】をご確認ください。
【表イ】以外の病気やケガで「②はい」となる場合はご加入できません。
■6
「②はい」の場合はご加入できません。
■7
「②はい」の場合は別冊※【詳しい健康状態について】をご提出ください。
※【詳しい健康状態について】は詳しくはご加入の生協までお問い合わせ下さい。
【表イ：条件付でご加入できる病気】健康状態についての質問（告知事項）の「１」〜「５」の各回答が、下記の病気のみによ
って「②はい」となる場合は、別冊【詳しい健康状態について】をご提出ください。下記以外の病気やケガで「②はい」となる場合
は、ご加入できません。
《たすけあい》（Ｖ1000円コース、ジュニア18コースを除く）にお申し込みの⽅
告知事項「１」「２」
「４」「５」
⼦宮筋腫
告知事項「４」「５」
痔
（満 30 歳以上の⽅に限ります。）
高血圧症（または高血圧） 脂肪肝
※上記の病気で、過去５年以内に入院がない場合に限ります。
《たすけあい》Ｊ1000 円コースにお申し込みの⽅
扁桃およびアデノイドの慢性疾患 中耳炎 そけいヘルニア 停留
告知事項「１」「２」
精巣 移動性精巣 陰嚢水腫 斜視 ⼝唇裂 ⼝蓋裂 心理
「４」「５」
的発達の障がい
ぜんそく
告知事項「４」「５」
※ぜんそくで、過去２年以内に入院または⼿術がない場合に限り
ます。
告知事項「３」「４」
「５」
共済⾦のお⽀払いに
条件を付けることで、ご
加入できる場合があり
ます。
一定の条件を満たすこ
とで、ご加入できる場
合があります。
共済⾦のお⽀払いに
条件を付けることで、ご
加入できる場合があり
ます。
「軽度の傷病」の一覧
告知事項中の「表ア」
【表ア：軽度の病気やケガ】健康状態についての質問（告知事項）の「４」「５」の回答に際し、ご参照ください。
⾍⻭ さし⻭ ⼊⻭ ⻭槽膿漏症 ⻭髄炎 ⻭周炎 ⻭周症 ⻭⾁炎 湿疹 アトピー性皮膚炎 じんま疹 かぶれ
いぼ 水⾍ かぜ（インフルエンザは除く） 急性鼻炎（慢性鼻炎は除く） 花粉症 食物アレルギー 動物アレルギー
単純近視 ものもらい 結膜炎 ⽉経不順 手足(注)のケガ（打撲・ねんざ・脱臼・骨折） 切傷 火傷
(注)「手足」とは、「鎖骨、上腕骨から手先」および「大腿骨から足先」をいいます。肩関節、肩胛骨、股関節は含みません。
※上記の病気やケガは、傷病名が確定しているものに限ります。（例えば「かぜの疑い」の状態は「かぜ」ではありません。）
※上記以外でも、当会が定める軽度の病気やケガであれば、ご加⼊できる場合がありますので、ご加⼊の⽣協にお問い合わ
せください。
【軽度の病気やケガ】
部
位
病気やケガの名称
し き そ ちんちゃく
し こ う
し せ き
む し ば
し
しょくしょう
こ う もう しょ う
まもうしょう
ば
いれば
まい ふ く し
色素沈着 ⻭垢 ⻭⽯ ⾍⻭ う⻭ う蝕 症 咬耗症 摩耗症 さし⻭ ⼊⻭ 埋伏⻭
ま い ぼつ し
⻭
おや し
は
はせつ
は
お
しかんはせつ
し こ ん は せ つ
しそうのうろうしょう
し ずいえん
埋没⻭ 親知らず ⻭の破折 ⻭の折れ ⻭冠破折 ⻭根破折 ⻭槽膿漏症 ⻭髄炎
し しゅうえん
し しゅうしょう
し にくえん
⻭周炎 ⻭ 周 症 ⻭⾁炎
口
・
舌
こ う し ん えん
こうしん
こうしんほうしん
こ う か く えん
こうかく
こうないえん
しょう
ぜつ えん
ち ず じ ょ う ぜつ
口唇炎 口唇ヘルペス 口唇疱疹 口角炎 口角びらん症 口内炎 舌炎 地図状舌
しっしん
し ゅ ふ しっしん
しんこうせいししょうかくひしょう
きゅうせいようしん
せい ひ ふ え ん
湿疹 主婦 湿疹 進⾏性指掌角皮症 ス ト ロ フ ル ス 急性痒疹 ア ト ピ ー 性 皮膚炎 と び ひ
のうかしん
しん
せっしょくひふえん
ひ ふ え ん
膿痂疹 じんま疹 かぶれ 接触皮膚炎＊１ おむつ皮膚炎 おむつかぶれ おむつまけ あせも
かん し ん
とっぱつせいほっしん
しょうに
しん
めんちょう
じんじょうせいも うそう
汗疹 突発性発疹 小児バラ疹 面疔 よう せつ おでき 尋常性毛瘡 ねぶと かたね
もうほうえん
皮
膚
もうのうえん
ざ そ う
めんぽう
ふんりゅう
ひょうひのうしゅ
かいせん
はたけ 毛包炎 毛嚢炎 にきび 座瘡 面皰 アテローム 粉瘤 表皮嚢腫 疥癬
き せい
けいがん
ゆうぜい
でんせんせいなんぞくしゅ
なんゆう
みず
ひぜんダニ寄⽣ べんち たこ うおのめ 鶏眼 いぼ 疣贅 伝染性軟属腫 軟疣 水 いぼ ひび
とうそう
けっせつしゅ
でんぷう
くろ
しろ
あかぎれ しもやけ 凍瘡 まめ ガングリオン 結節腫 なまず 癜風 ⿊なまず 白なまず
じんじょうせいはくはん
がんせん
みずむし
はくせん
ぎょりんせん
もうこはん
尋常性白斑 しらくも 頑癬 水⾍ たむし 白癬 ⿂鱗癬 蒙古斑
かんせん
のうほうせいかんせん
かんぴしょう
しきそせいかんぴしょう
かんそうはだ
ひ
し けつ ぼ う しょう
乾癬（膿疱性乾癬は除く） 乾皮症（色素性乾皮症は除く） 乾燥肌 皮脂欠乏 症
きゅうせいじょう き ど う えん
きゅうせい び え ん
け っ かん う ん ど う せい び えん
かぜ（インフルエンザは除く） 急性 上 気道炎 急性鼻炎 血管運動性鼻炎
きゅうせい び いん と う えん
呼
吸
器
きゅうせい こ う と う いん と う えん
きゅうせい ふ く び く う えん
きゅうせい ふ く び く う ち く の う しょう
急性鼻咽頭炎 急性喉頭咽頭炎 急性副鼻腔炎 急性副鼻腔蓄膿 症
きゅうせい いん と う えん
きゅうせい こ う と う え ん
きゅうせい へ ん と う え ん
きゅうせい こ う が い へ ん と う え ん
きゅうせい い ん と う へ ん と う え ん
ねつ
急性 咽 頭 炎 急性 喉頭炎 急性 扁桃炎 急性 口蓋 扁桃炎 急性 咽頭 扁桃炎 プ ー ル 熱
いんとうけつまくねつ
咽頭結膜熱
かふんしょう
せい び え ん
しょくもつ
どうぶつ
しょ うこうぐん
免 疫 機 能
花粉症 アレルギー性鼻炎 食物アレルギー＊２ 動物アレルギー＊３ シックハウス症候群
筋
偏平足 オスグッド・シュラッテル病 Ｏ脚 内反膝 Ｘ脚 外反膝
骨
格
へんぺい そ く
びょう
きゃく
ないはんしつ
きゃく
がいはんし つ
みみあか
みみあかせんそく
じ
みみ
が い じ どう
が い じ どう
がいじえん
が い じ どうえん
耳垢 耳垢栓塞 耳 せつ 耳 フルンケル 外耳 道 せつ 外耳 道 フルンケル 外耳炎 外耳 道炎
耳
が い じ ど うしっしん
外耳道湿疹
か せ い き ん し
たんじゅんきんし
ろうがん
え ん し
ら ん し
ばくりゅうしゅ
さんりゅうしゅ
けつまくえん
め
仮性近視 単純近視 ⽼眼 遠視 乱視 ものもらい ⻨粒腫 霰粒腫 結膜炎 はやり目 ドライ
目
かくけつまくかんそうしょう
アイ 角結膜乾燥症
い か す い
消
化
器
い
い むりょくしょう
べんぴ
かびんせいちょうしょうこうぐん
かびんせいだいちょうしょうこうぐん
しんけいせいげりしょう
胃下垂 胃 アトニー 胃 無⼒症 便秘 過敏性腸症候群 過敏性大腸症候群 神経性下痢症
しんいんせいげりしょう
⼼因性下痢症
ゆ う そ う じん
じん か す い
やにょうしょう
げっけい ふじゅん
せ い り ふじゅん
か
た げっけい
か し ょ う げっけい
ひんぱつ げ っ け い
き は つ げっけい
泌
尿
器
遊走腎 腎下垂 夜尿症 ⽉経不順 ⽣理不順 過多⽉経 過少⽉経 頻発⽉経 希発 ⽉経
⽣
殖
器
⽉経困難症 ⽉経前緊張症 ⽉経前症候群
手 足 の ケ ガ
＊４
ケ
げ っ け い ま え きんちょうしょう
だ ぼ く
だっきゅう
げ っ け い ま え しょ うこうぐん
こっせつ
けん だんれつ
じ ん た い そんしょう
きんにく
けん
だんれつ
打撲 ねんざ 脱臼 骨折 アキレス腱断裂 靭帯損傷 筋⾁および腱の断裂
きんにく
けん
にくばなれ
筋⾁および腱の⾁離れ
ガ
そ
げ っ け い こんなんしょう
の
＊ ５
他
そうしょう
きりきず
ししょう
さっかしょう
れっしょう
ざめつそう
かっそう
こうしょう
や け ど
とうしょう
創傷 切傷 刺傷 擦過傷 裂傷 挫滅創 割創 咬傷 火傷 凍傷
きんえん ち り ょ う
禁煙治療
※「軽度の病気やケガ」の表の病気やケガは、傷病名が確定しているものに限ります。（例えば「かぜの疑い」の状態は「かぜ」
ではありません。）
※「軽度の病気やケガ」の表において、「○○性」と表示している病気は、その名称の病気のみが「軽度の病気やケガ」となりま
す。（例えば「急性鼻炎」は「軽度の病気やケガ」ですが、「慢性鼻炎」や「鼻炎」は「軽度の病気やケガ」ではありませ
ん。）
※「軽度の病気やケガ」の表の病気やケガに別称がある場合には、それも含みます。
＊１「接触皮膚炎」については、原因（アレルギー、有害物質など）の種類は問いません。
＊２「食物アレルギー」については、原因（蕎⻨、小⻨や卵など）の種類は問いません。
＊３「動物アレルギー」については、原因（動物、昆⾍、ダニ、毛や糞など）の種類は問いません。
＊４「手足のケガ」および「ケガ」の各傷害は事故を原因とするものをいい、病気を原因とするものは含みません。「手足」とは、
「鎖骨、上腕骨から手先（鎖骨、上腕骨を含みます。）」および「大腿骨から足先（大腿骨を含みます。）」をいいま
す。肩関節、肩胛骨、股関節は含みません。
＊５「ケガ」の各傷害は身体の部位は問いません。